Série 2: Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica – Toracocentese

A toracocentese consiste na punção com agulha fina do espaço pleural, por via transparietal, realizada para a coleta de fluidos[1]. A principal indicação é “diagnóstica” (coleta de amostra do derrame pleural para exames) ou “alívio” (retirada de maior volume para melhora da mecânica ventilatória). Todavia, em boa parte dos procedimentos, esses dois objetivos se mesclam.

Trata-se de um procedimento bastante seguro, minimamente invasivo, realizado com anestésico local, muitas vezes na beira do leito.

Não existem contraindicações absolutas, contudo, em algumas condições, o risco vs benefício devem ser criteriosamente avaliadas. As mais frequentes são as alterações na coagulação, que devem ser corrigidas, assim como o uso de medicações anticoagulantes interrompido.

Contraindicações relativas são lesões cutâneas e o volume de derrame pleural inferior a 10 mm na radiografia de tórax em decúbito lateral. Se a punção for guiada por ultrassonografia, ela pode ser feita com segurança mesmo em pequenos acúmulos líquidos pleurais.

A ventilação mecânica não figura como contraindicação, mas atenção ao pneumotórax pós procedimento deve ser redobrada pelo risco de rápida progressão.

Apesar da toracocentese, na maioria dos casos, poder ser realizada com segurança após exame clínico criterioso somado a um exame de imagem (radiografia de tórax ou tomografia). Atualmente, é recomendado o uso do ultrassom para guiar o exame em tempo real sempre que possível, isto permite uma maior precisão na escolha do local de punção, além de avaliar sinais de loculação, estimar o volume de líquido (Figura 1) e, após o final do procedimento, avaliar volume residual e aparecimento de complicações, como pneumotórax. Em última análise, o uso do ultrassom durante a toracocentese resulta em procedimento mais efetivo e com menor probabilidade de complicações.[2]

A punção torácica é realizada geralmente com Jelco calibre 14G (Figura 2) ou 16G, todavia, alguns autores utilizam o cateter de acesso venoso central por ser mais longo ou cateteres comerciais próprios para a punção de tórax, entretanto, o custo pode ser uma limitação ao uso destes. Deve-se sempre procurar tangenciar a borda superior do arco costal para reduzir o risco de lesões de vasos intercostais.

O procedimento é realizado preferencialmente com o paciente sentado, com os braços apoiados para frente sobre um anteparo, por exemplo, uma mesa de Mayo com travesseiro (Figura 3). Para os pacientes em que este posicionamento não pode ser obtido sugere-se o decúbito lateral do lado do derrame ou semi-sentados no leito.

Devido ao risco de edema de reexpansão, os sistemas de pressão negativa – como os frascos a vácuo – quando utilizados, devem ser utilizados com cautela. Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar desconforto respiratório, dor torácica, tosse ou hipotensão. Sabe-se que retirada de volumes superiores a 1.500 ml de líquido por sessão aumenta o risco de edema pulmonar de reexpansão.

Uma observação importante é a correta separação do líquido pleural para analise, respeitando-se as normas do seu laboratório, por exemplo, álcool 70% para citologia oncótica.

As complicações mais frequentes são: pneumotórax (incidência entre 3% e 19%), hemotórax, reflexo vago-vagal, dor e tosse. Os primeiros ocorrem pela punção inadvertida do pulmão (pneumotórax) ou de vasos na parede (hemotórax) e são geralmente tratados com drenagem torácica fechada. Os últimos ocorrem com maior frequência ao final da toracocentese principalmente na retirada de volumes superiores a 1.500 ml. Outras complicações, menos frequentes, são: a infecção local, lacerações hepáticas ou esplênicas.[3]

A biópsia de pleura por agulha pode ser realizada por técnica semelhante à toracocentese, mas depende da disponibilidade de agulhas apropriadas. No Brasil, o modelo mais difundido é a agulha de COPE (Figura 4). Apesar de ter perdido terreno para biópsia de pleura por videotoracoscopia (devido a sua maior acurácia), a biópsia por agulha de COPE tem como principais indicações: na alta suspeita clínica para tuberculose e nos pacientes com derrames linfocíticos a esclarecer e com risco cirúrgico elevado.

Mesmo a literatura considerando controversa a utilização da radiografia de tórax após a toracocentese para avaliar a presença de complicações [4], recomendamos a sua realização rotineira como forma de aumentar a segurança no pós-procedimento garantindo o rápido tratamento de alguma complicação.


Alessandro Wasum Mariani
Cirurgião de Tórax – Professor Colaborador da Disciplina de Cirurgia Torácica FMUSP.
Vice-Presidente do Departamento de Cirurgia Torácica da SPPT

Luiz Tenório Siqueira
Coordenador da Radiologista Intervencionista da Rede D’Or – São Luiz.
Clinical Fellowship em radiologia intervencionista no Massachusetts General Hospital – Harvard University


Referências
1 – Sales R, Onishi R. Thoracentesis and pleural biopsy. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl 4:S170-3.
2 – Mercaldi CJ, Lanes SF. Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. Chest. 2013 Feb 1;143(2):532-538.
3 – Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH. Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax. 2015 Feb;70(2):127-32.
4 – Petersen WG, Zimmerman R. Limited utility of chest radiograph after thoracentesis. Chest 2000; 117:1038.

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