O passo mais importante no diagnóstico de anormalidades da função pulmonar é definir se os indivíduos estão dentro ou fora de uma faixa de referência. São chamados valores de referência aqueles obtidos em indivíduos saudáveis com índices antropométricos e características étnicas semelhantes aos indivíduos testados. Diversos fatores influenciam os valores de referência: antropométricos, ambientais, sociais, genéticos, fatores técnicos e modelos estatísticos utilizados na derivação das equações.

Várias equações para valores de referência foram publicadas nas últimas décadas. No Brasil, valores de referência para população adulta foram derivadas pela primeira vez para brancos em 1992. O equipamento utilizado foi um espirômetro de fole (Vitalograph), considerado à época equipamento adequado. Entretanto, um estudo realizado na África do Sul (Louw, et al,1996) em homens saudáveis, mostrou que os valores derivados pelo espirômetro de fole eram menores em comparação aos valores obtidos por um espirômetro de fluxo. Novos valores de referência foram então derivados para a população brasileira, por espirômetros computadorizados de fluxo, sendo os resultados publicados em 2007. Foram avaliados 643 indivíduos saudáveis, de 20 a 85 anos, em oito cidades brasileiras, de Porto Alegre a Recife. Uma comparação com os valores derivados em 1992 mostrou que os valores previstos eram maiores, o que se atribuiu aos diferentes equipamentos utilizados.

Em 2005, a ATS/ERS sugeriram que as equações derivadas pelo estudo NHANES III, publicadas em 1999 por Hankinson et al, fossem adotadas nos Estados Unidos. Na Europa, as equações compiladas de diversos autores por Quanjer (ECCS), publicadas em 1993, eram frequentemente usadas para pessoas de 18-70 anos de idade, porém se observou que os valores previstos eram baixos, o que levou a ATS/ERS a não recomendar um conjunto específico de equações para uso na Europa. Em 2012, Quanjer, em um projeto mais ousado, desenvolveu uma proposta de equações universais. Um total de 74.187 espirometrias (26 países) divididos em 4 grupos foram avaliadas. Uma comparação com as equações sugeridas para o Brasil mostrou que no sexo masculino, as equações GLI para adultos, resultam em previstos menores, em média 0,29 L para a CVF. Nas mulheres os valores foram semelhantes. O mais preocupante, entretanto, foi a demonstração (confirmada por outros) de que o limite inferior para a relação VEF1/CVF derivada pelas equações GLI, para ambos os sexos, é significativamente menor, o que resulta em incapacidade de caracterizar obstrução ao fluxo aéreo em muitos casos. A grande variabilidade dos valores previstos pelo GLI decorre da inclusão de grande número de testes de qualidade não uniforme, provenientes de diversos locais.

É reconhecido universalmente que os valores de referência para os indivíduos de cor preta são menores, quando comparados aqueles derivados em brancos, por razões diversas. Recentemente, Prata e cols derivaram valores de referência para a espirometria em 264 negros no Brasil e confirmaram que os valores são menores em comparação aos obtidos antes em brancos (em publicação).

No Brasil, muitos laboratórios fazem uso dos valores de referência para os volumes pulmonares e para a difusão do CO de Crapo ou Neder. Um estudo multicêntrico brasileiro, em publicação, mostrou que os volumes pulmonares previstos são menores em comparação aos sugeridos por Crapo e por Neder (Lessa T, et al).

O projeto GLI compilou valores de referência para a difusão do monóxido de carbono (DCO), obtidos em equipamentos com analisadores rápidos dos gases, e de maneira surpreendente, demonstrou que os previstos eram menores que muitas equações antes publicadas. 
À semelhança dos volumes pulmonares, outro estudo multicêntrico brasileiro, submetido para publicação, mostrou que os previstos para a DCO são inferiores aos sugeridos por Crapo e Neder, e muito semelhantes aos sugeridos pelo GLI (Guimarães, et al).

Espera-se para os próximos anos que valores para volumes e DCO sejam derivados para negros no Brasil, o que irá preencher uma lacuna importante.

Dr. Carlos Alberto de Castro Pereira
Doutor em Pneumologia UNIFESP
Ex-presidente Sociedades Paulista e Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 
Diretor-Laboratório de Função Pulmonar CDB-SP.

Referências:

1. Pereira CAC, et al. J Pneumol. 1992;18:10-22.
2. Louw SJ, et al. S Afr Med J. 1996;86:814-9. 
3. Pereira, CAC, et al J Bras Pneumol 2007; 397-406. 
4. Hankinson JL, er al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:179–187. 
5. Pellegrino R, et al. Eur Respir J. 2005;26:948-68. 
6. Quanjer PH, et al. Eur Respir J Suppl. 1993;16:5-40. 
7. Quanjer PH, et al. Eur Respir J 2012; 40: 1324–1343. 
8. Pereira CAC, et al. J Bras Pneumol 2014;49:397-402. 
9. Prata TA, et al. Aceito, J Bras Pneumol 2018. 
10. Lessa T, et al. Aceito, J Bras Pneumol 2018. 
10. Guimarães VP, et al. Submetido 2018.

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Divulgação exclusiva da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia – SPPT

Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT

A polissonografia é um exame usado para avaliar o sono. Trata-se de um exame indolor, que não exige preparo especial para a sua realização, e que pode ser feito por pessoas de qualquer idade.

O aparelho de polissonografia coleta informações por meio de vários sensores colocados no corpo do paciente. Esses sensores fornecem dados sobre a atividade cerebral, as fases do sono, os movimentos respiratórios, a atividade muscular, os movimentos dos olhos, os batimentos cardíacos e a oxigenação do sangue. Todas as informações obtidas com o exame de polissonografia ajudarão o médico a diagnosticar e a tratar um eventual distúrbio do sono que o paciente apresente.

O exame de polissonografia deve ser feito durante o período de sono e pode ser realizado dentro de um laboratório de sono ou no domicílio. O médico é o responsável por determinar a indicação do exame e qual a modalidade mais adequada para cada caso.

Os benefícios do sono são conhecidos e comprovados por diversas pesquisas científicas. Quanto maior o conhecimento a respeito da importância do sono, mais atenção é dada aos problemas que atrapalham o ato de dormir e que podem trazer consequências deletérias para a saúde. 

Para que serva a polissonografia?

A principal indicação da polissonografia é diagnosticar problemas respiratórios que podem ocorrer durante o sono, como a apneia do sono. Apneia é o termo que os profissionais da saúde utilizam para explicar um período em que há suspensão momentânea da respiração. Além do diagnóstico da apneia do sono, a polissonografia é indicada para graduar a gravidade dessa doença e para estabelecer seu tratamento adequado.

O exame também pode ser solicitado nas seguintes situações: investigação de queixas de ronco e de sono não reparador, avaliação de alguns casos de insônia, avaliação de problemas que envolvem o apertamento e ranger dos dentes durante o sono, investigação de queixas que podem resultar de movimentos periódicos dos membros, além de ser útil para o diagnóstico de doenças que causam sonolência excessiva e/ou ataques de sono durante o dia.

Quem deve fazer o exame de polissonografia?

A polissonografia não faz parte de qualquer programa de checkup. Ela só costuma ser solicitada quando há suspeita de algum distúrbio.

As pessoas que apresentam os sintomas abaixo, dentre outros, podem ter indicação de fazer o exame de polissonografia:
– Ronco;
– Pausas respiratórias presenciadas por outras pessoas;
– Engasgos durante o sono;
– Sono ruim, agitado ou com despertares frequentes;
– Interrupções frequentes do sono para urinar;
– Sonolência diurna excessiva;
– Dificuldade de concentração ou de memória;
– Cansaço ao acordar, sensação de que o sono não foi reparador;
– Queixa de irritabilidade;
– Queixa de impotência sexual ou redução da libido;
– Dor de cabeça pela manhã;
– Queixa de ranger de dentes ou apertamento dentário excessivo durante o sono;
– Queixa de sonhos ou pesadelos recorrentes associados com movimentação exagerada durante o sono e:
– Hipertensão arterial com controle difícil mesmo com uso de medicamentos anti-hipertensivos.

Mas a polissonografia não é usada somente como um exame de diagnóstico. No caso dos distúrbios da respiração que ocorrem durante o sono, a polissonografia também pode ser utilizada no ajuste de diferentes opções de tratamento. Por exemplo, para tratar a apneia obstrutiva do sono (obstrução total ou parcial do fluxo de ar na garganta enquanto se dorme, interrompendo a respiração), pode estar indicado o uso de um aparelho que mantenha a via aérea aberta, evitando as obstruções repetitivas da garganta que ocorrem na doença. Esse aparelho pode ser um CPAP (sigla que denomina o aparelho que mantém uma pressão positiva contínua em vias aéreas, evitando seu fechamento durante o sono). Nesse caso, a polissonografia é útil na determinação das pressões de funcionamento do aparelho que serão suficientes para manter a via aérea aberta durante o sono e permitir a respiração.

Como é realizado o exame de polissonografia?

O exame de polissonografia deve ser feito durante o período de sono e pode ser realizado dentro de um laboratório de sono ou no domicílio.

Caso o exame seja conduzido em um laboratório de sono, a pessoa deverá dormir na clínica, em um quarto confortável, silencioso e monitorado. Como explicado anteriormente, o aparelho de polissonografia tem múltiplos sensores que serão fixados pelo corpo do paciente de maneira a não interferir no sono nem na movimentação durante a noite. Esses sensores colherão informações que serão transmitidas para computadores com softwares adequados para análise dos dados colhidos. O técnico de polissonografia é o profissional que colocará os sensores no paciente para realizar a montagem do exame que irá monitorizar o seu sono. 

Na polissonografia domiciliar, o exame é realizado na residência do paciente. O técnico pode ir até a residência tanto para montar, quanto para retirar o aparelho de polissonografia no dia seguinte. Uma das desvantagens dessa modalidade é que algum dos sensores pode apresentar um problema inesperado e não poderá ser substituído, como aconteceria se o exame estivesse sendo conduzido no laboratório. 

O exame de polissonografia fornece dados sobre a atividade cerebral, as fases do sono, os movimentos respiratórios, a presença de ronco, a atividade muscular, os movimentos dos olhos, os batimentos cardíacos e a oxigenação do sangue.
As fotos incluídas nessa publicação mostram a montagem dos sensores que são usados em um exame de polissonografia realizado em um laboratório de sono. Podem ser vistos sensores no couro cabeludo (que avaliam a atividade cerebral e as fases do sono), sensores colocados no nariz e na boca (que avaliam o fluxo de ar), sensor de ronco colocado no pescoço, cintas colocadas no tórax e no abdome que avaliam os movimentos respiratórios, sensores que avaliam os batimentos cardíacos, sensores colocados próximos ao olho (que avaliam movimentos oculares) e nos membros inferiores (que avaliam os movimentos das pernas), além de sensores que medem a oxigenação do sangue.

Como interpretar os resultados?

Os resultados do exame de polissonografia deverão ser analisados e interpretados por um médico que tenha experiência com o exame e com doenças do sono, por exemplo, um Pneumologista com área de atuação em Medicina do Sono 
O exame de polissonografia mostrará a quantidade de horas dormidas, a eficiência do sono, o tempo que o paciente demorou para dormir e para atingir fases mais profundas do sono, a distribuição quantitativa das diferentes fases do sono, a quantidade de despertares por hora de sono, a presença e a quantidade de movimentação anormal de membros inferiores durante o sono, os batimentos cardíacos, a presença (ou não) de paradas respiratórias existentes durante o sono, o índice de apneia e hipopneia por hora de sono (que reflete a quantidade de paradas respiratórias com interrupção total ou parcial da passagem de ar pelas vias aéreas por hora de sono), além de dados sobre a oxigenação do sangue. Em resumo, a polissonografia fornecerá um retrato das fases do sono e de problemas respiratórios, motores ou de oxigenação que podem ocorrer durante o sono.

Dra. Fabíola Paula Galhardo Rizzatti
Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), com área de atuação em Medicina do Sono.
Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Pós-Doutorado pela Disciplina de Biologia e Medicina do Sono, Departamento de Psicobiologia da UNIFESP.
Professora do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar).
Atualmente, é coordenadora da área de Medicina do Sono da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (Biênio 2018/2019).

Bibliografia

1. Malhotra A, Jeremy EO and Owens RL. Lancet Respir Med 2015; 3(5): 397-403.
2. Recomendações para o Diagnóstico e Tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono no Adulto – São Paulo: Estação Brasil, 2013 Haddad F e Bittencourt L. ISBN 978-85-67467-00-9
3. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Epstein LJ1, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2009; 15;5(3):263-76.
4. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. KushidaCA, Littner MR, Morgenthaler T, Alessi CA, Bailey D, Coleman J Jr, Friedman L, Hirshkowitz M, Kapen S, Kramer M, Lee-Chiong T, Loube DL, Owens J, Pancer JP, Wise M. Sleep. 2005; 28(4):499-521.
5. Devices for home detection of obstructive sleep apnea: A review. Mendonça F, Mostafa SS, Ravelo-García AG, Morgado-Dias F, Penzel T Sleep Med Review 2018; 41:149-160.
6. Adult obstructive sleep apnoea. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Lancet. 2014; 383(9918):736-47.
7. Drager LF, Lorenzi-Filho G, Pedrosa RP, Bittencourt LR, Poyares D et al. 1° Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios do Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2018; 111(2):290-341.
8. Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome: an update for 2007. An American Academy of Sleep Medicine report. Morgenthaler TI, Aurora RN, Brown T, Zak R, Alessi C, Boehlecke B et al. Standards of Practice Committee of the AASM; American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2008; 31(1):141-7.

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Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT

Shunt é o termo utilizado para descrever o sangue que entra no leito arterial sistêmico sem passar pelas áreas ventiladas do pulmão, levando à redução da pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2). Nos pulmões normais, ocorre com o sangue da artéria brônquica coletado pelas veias pulmonares após a perfusão dos brônquios. Também pode ocorrer fisiologicamente com pequena quantidade do sangue venoso coronariano que drena diretamente para o ventrículo esquerdo pelas veias cardíacas mínimas. Em conjunto, esses shunts representam apenas 3 a 5% do débito cardíaco, mas podem atingir uma proporção maior em algumas situações patológicas, tais como na fístula arteriovenosa pulmonar e na doença cardíaca com comunicação entre câmaras direitas e esquerdas [1].

Estudos clássicos na literatura, desde a década de 50 do século passado, confirmaram a presença de anastomoses arteriovenosas pulmonares através da utilização de esferas de vidro ou líquido de látex radiopaco [2]. Ao longo dos anos, várias outras técnicas foram desenvolvidas para a análise qualitativa e/ou quantitativa do shunt.

A pesquisa de shunt faz parte da investigação de causas de hipoxemia, podendo estar presente em inúmeras condições clínicas, tais como pneumonia, atelectasia/colapso pulmonar, hepatopatias, cardiopatias congênitas e malformações vasculares. Além do diagnóstico, costuma ser fundamental para determinação de prognóstico e avaliação pré e pós-tratamento (cirurgia, embolização).

Método de Trocas Gasosas para cálculo de shunt 

1. O cateterismo cardíaco de câmaras direitas possibilita a detecção, localização e avaliação da magnitude do shunt através de diferentes métodos, tais como a identificação de salto oximétrico (diferença no conteúdo de oxigênio ou saturação) e medida do débito sistêmico e pulmonar (Qp/Qs). 

2. Existe um método não-invasivo por meio de trocas gasosas, pouco utilizado fora do ambiente acadêmico, realizado por coleta de gasometria arterial em repouso e após suplementação de oxigênio. A fração de shunt é calculada após a administração de oxigênio a 100% no fluxo de 10L/min durante cinco a dez minutos [3] utilizando-se uma máscara conectada a um Saco de Douglas. 

3. O método mais preciso, porém menos disponível, é a técnica de eliminação de múltiplos gases inertes (MIGET) [4]. Através da infusão intravenosa de gases com diferentes graus de solubilidade e que não reagem com a hemoglobina, seguida da coleta de amostras de sangue venoso misto e arterial e do ar expirado, via análise por cromatografia, podem ser detectadas as taxas de retenção arterial e excreção alveolar dos gases.

Outros métodos para avaliação de shunt 

1. O shunt intracardíaco é facilmente avaliado qualitativamente através do ecocardiograma contrastado com salina agitada [5]. Após a injeção em veia periférica de salina isotônica agitada e misturada com o ar ambiente, é observada a presença de microbolhas nas câmaras direitas pela janela apical de quatro câmaras. A detecção subsequente de microbolhas no ventrículo esquerdo até cinco ciclos cardíacos confirma a presença de shunt intracardíaco. Se não houver passagem de bolhas, pode ser realizada a manobra de Valsalva ao final da expiração para testar a patência do forame oval. O surgimento tardio de microbolhas nas câmaras esquerdas, por sua vez, usualmente após o quinto ciclo cardíaco, é sugestivo de shunt intrapulmonar. 

2. Na cintilografia de corpo inteiro, técnica não invasiva que possibilita a detecção e estimativa da fração de shunt, são utilizadas partículas de macroagregados de albumina com Tc99m, as quais normalmente não atravessam o leito capilar pulmonar pelo seu tamanho. Desse modo, a captação extrapulmonar do radiotraçador visualizada, por exemplo, no cérebro, rins e baço, é indicativa de shunt direita- esquerda. O tempo e o percentual de acúmulo de radioatividade nos pulmões em comparação com a radiotividade do corpo inteiro permite quantificar a fração de shunt [6].

3. Dada a relevância clínica, inúmeros outros métodos não invasivos estão em aperfeiçoamento para a avaliação do shunt, incluindo a tomografia computadorizada de tórax, a ultrassonografia pulmonar, a ressonância magnética do tórax e o teste de exercício cardiopulmonar.

Camila Melo Coelho Loureiro
Pneumologista. Pós-graduanda (Doutorado) da Disciplina de Pneumologia, Setores de Circulação Pulmonar e Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE), Unifesp/EPM.
Médica pneumologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos/ UFBA e do Hospital São Rafael.

Eloara Vieira Machado Ferreira Álvares da Silva Campos
Pneumologista. Professora Adjunta & Supervisora do Programa de Residência Médica em Pneumologia, Unifesp/EPM. Setores de Circulação Pulmonar e Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE), Disciplina de Pneumologia. Médica do Laboratório de Função Pulmonar e Ergoespirometria do Hospital Sírio Libanês. 

1. West, J. Fisiologia respiratória: princípios básicos. 9 ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
2. Liebow AA, Hales MR, Bloomer WE, Harrison W, Lindskog GE. Studies of the lung after ligation of the pulmonary artery. II. Anatomical changes. Am J7 Pathol 1950;26: 177-95.
3. Vodoz JF, Cottin V, Glérant JC, et al. Right-to-left shunt with hypoxemia in pulmonary hypertension. BMC Cardiovasc Disord. 2009;9:15. 
4.Wagner P D. The multiple inert gas elimination technique (MIGET). Intensive Care Med 2008; 34: 994–1001.
5.Hackett HK, Boulet LM, Dominelli PB, Foster GE. A methodological approach for quantifying and characterizing the stability of agitated saline contrast: implications for quantifying intrapulmonary shunt. J Appl Physiol 2016; 121: 568–576. 
6.Hosono M, Machida K, Honda N, et al. Quantitative lung perfusion scintigraphy and detection of intrapulmonary shunt in liver cirrhosis. Ann Nucl Med. 2002;16(8):577-81.

Acompanhem pelo site: www.sppt.org.br, newsletter ou na página do Facebook da SPPT: https://www.facebook.com/SocSPPT/. 

Divulgação exclusiva da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia – SPPT

Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT

A SPPT endossa e solicita que seus associados divulguem o  posicionamento de repúdio da SBPT à proposta de estudo do Ministério da Justiça para avaliar redução de impostos no preço do cigarro.

O Ministério da Justiça publicou no Diário Oficial da União de 25/03 a Portaria nº 263/2019, instituindo grupo de trabalho para avaliar a “conveniência e oportunidade” de reduzir a tributação sobre cigarros fabricados no Brasil. Veja as medidas tomadas pela SBPT em relação ao assunto.

1. 1. A SBPT foi uma das primeiras associações médicas a assinar um documento conjunto apontando a extrema preocupação diante da criação deste Grupo de Trabalho para avaliar a conveniência e oportunidade da redução da tributação de cigarros fabricados no Brasil e, assim, “diminuir o consumo de cigarros estrangeiros de baixa qualidade, o contrabando e os riscos à saúde dele decorrentes”. Um resumo desta carta aberta segue no final desta nota para conhecimento dos nossos associados.
2. 2. Estivemos em reunião com o Dr. Denizar Vianna, Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, quando fomos informados que o MS desconhece oficialmente esta ação, que não foi contatado e que pessoalmente é absolutamente contra. Só poderá opinar se for chamado para tal.
3. 3. Contatamos o Dr. Alberto Araujo, colocando à disposição do Fórum do Tabagismo a nossa estrutura para eventuais encaminhamentos e a solicitação de que nossos associados se integrem na assinatura deste documento.
4. 4. Solicitamos às nossas Regionais que se integrem à solicitação de revogação desta Portaria na imprensa local dos respectivos estados.

Acesse aqui o modelo de carta oficial da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro (SOPTERJ).

Abraços,

Dr. José Miguel Chatkin, Presidente da SBPT.
Brasília, 29 de março de 2019.

CARTA ABERTA

Ao Excelentíssimo Senhor Doutor Sergio Fernando Moro, Ministro da Justiça e Segurança Pública

C/c: Ministro da Saúde – Exmo. Sr. Luiz Henrique Mandetta

C/c: Ministro da Economia – Exmo. Sr. Paulo Guedes

C/c: Secretário Nacional do Consumidor – Ilmo. Sr. Luciano Benetti Timm

REF. Discordância plena à proposta de reduzir tributos sobre produtos de tabaco.

A tributação de produtos de tabaco e a eliminação de todas as formas de comércio ilícito desses produtos são medidas previstas na Convenção Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), primeiro tratado internacional de saúde pública, ratificado por 181 países, inclusive pelo Brasil (Decreto 5.658/2006). Evidências científicas internacionais e nacionais apontam que o aumento de preços e impostos é considerado a medida mais custo-efetiva para prevenção e redução de consumo de cigarros. Aumento de preços na ordem 10% é capaz de reduzir o consumo de produtos do tabaco em cerca de 8% em países de média e baixa renda, como o Brasil, além de contribuir para que tabagistas deixem de fumar e de inibir a iniciação em crianças e adolescentes.

A fórmula é simples: quanto mais caro o produto, mais difícil o acesso. Dessa forma, evita-se a iniciação de novos fumantes (em geral, crianças e adolescentes) e estimula-se a cessação do tabagismo.

No Brasil, foi adotado aumento progressivo de impostos resultando em queda significativa da prevalência de fumantes, passando de 14,8% para 10,2%, entre 2011 e 2016, respectivamente. Este êxito tem recebido elogios explícitos de inúmeras organizações internacionais. Porém, ainda não foi estabelecida uma política fiscal escalonada para os anos subsequentes.

Mesmo com esta estratégia, o preço mínimo dos cigarros no Brasil é muito baixo frente ao mercado mundial. O preço da marca mais vendida de cigarro no país, ajustado pelo poder de compra da população, é praticamente a metade do que é praticado em outros países. Em alguns casos, chega a ser até um quinto.

A eliminação de todas as formas de comércio ilícito de produtos de tabaco – como o contrabando, a fabricação ilícita, a falsificação – e a elaboração e a aplicação de uma legislação específica, com acordos sub-regionais, regionais e mundiais são componentes essenciais para o controle do tabaco.

A estimativa da proporção de cigarros ilegais consumidos no Brasil em 2017 foi de 38,5% do consumo total de cigarros.

A nosso ver, a questão tributária e a questão do contrabando de cigarros devem ser devidamente enfrentadas pelo poder público, e, em momento algum, a ameaça do contrabando deve inibir a adoção de políticas de saúde pública para a redução do tabagismo.

Para o enfrentamento desse reconhecido problema, é fundamental a implementação no Brasil do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Tabaco, instrumento legal ratificado pelo país por meio do Decreto 9.516/2018, que prevê a adoção de medidas que envolvem iniciativas em âmbito nacional, esforços diplomáticos entre países fronteiriços, ações coordenadas de inteligência e fiscalização, bem como outras iniciativas que visam reduzir o comércio ilícito de todos os produtos, inclusive mas não apenas os de tabaco.

Para tanto, foi criado o Comitê para Implementação do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Produtos do Tabaco, por meio do Decreto 9.517/2018, no âmbito da CONICQ – Comissão Nacional para Implementação da Convenção Quadro para o Controle do Tabaco e de seus Protocolos. O Ministério da Justiça e Segurança Pública é membro da CONICQ e deste Comitê, como se depreende dos respectivos decretos mencionados.

Merece destaque o fato de que o Paraguai, no ano passado, por meio de autoridades sanitárias do país, manifestou intenção de atuar mais ativamente em controle do tabaco e no combate ao contrabando de cigarros, o que indica uma oportunidade para o Brasil e toda a região.

O custo do tabagismo atinge R$ 56,9 bilhões por ano no país, o equivalente a quase 1% do PIB anual e é cerca de quatro vezes superior ao que se arrecada com os tributos sobre produtos de tabaco no mesmo período. Neste sentido, adotar novas políticas fiscais de aumento de impostos federais e estaduais incidentes sobre tabaco trará benefícios sanitários e econômicos. A eventual diminuição da carga tributária especificamente relacionada aos produtos do tabaco.

Assim, pelo presente documento vimos requerer a V.Exa. que revogue a Portaria 263/2019, do Ministério da Justiça, e que as autoridades das áreas da saúde, economia e finanças atuem sim para aumentar os preços e tributos dos produtos de tabaco, e que seja efetivamente implementado o Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Tabaco no país, por meio do Comitê para Implementação do Protocolo para Eliminar o Comércio Ilícito de Produtos do Tabaco.

Só assim agiremos com coerência aliando medidas econômicas, sanitárias e de segurança pública em prol dos interesses do país e da população brasileira.

Entidades signatárias no documento original:

ACT Promoção da Saúde; Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – SBPT; Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – SBOC; Sociedade Brasileira de Pediatria – SBP; Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro – SOPTERJ; Sociedade Paulista de Pediatria – SPP e mais 43 entidades nacionais e internacionais.

Finalizamos a “Série 1: Métodos Diagnósticos em Pneumologia” e a partir deste mês, a Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT) iniciará a divulgação da “Série 2: Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica” mantendo o foco na nossa prática clínica por meio de textos objetivos e imagens ilustrativas.  Aos interessados em revisitar a série 1, todos os tópicos estão no nosso site e na página do Facebook da SPPT.

A Série 2 foi elaborada pelo Departamento de Cirurgia Torácica da SPPT e os temas serão divulgados, semanalmente, divididos em 4 tópicos.

“Os procedimentos operatórios minimamente invasivos utilizados para o diagnóstico das afecções que acometem órgãos e estruturas intratorácicas representam os avanços tecnológicos e as inovações que aprimoram a assistência do Cirurgião Torácico na minimização do trauma e no melhor desfecho.

Procedimentos como Toracocentese diagnóstica guiada por ultrassonografia, Biópsia por punção percutânea de lesão intratorácica guiada por imagem, Videotoracoscopia diagnóstica e Mediastinoscopia Cervical, apresentadas por renomados especialistas em suas áreas de atuação são o marco na transformação da Medicina na prática de operações de menor repercussão funcional visando a melhor recuperação do indivíduo no manejo de sua doença”.

Luis C. Losso
Presidente do Departamento de Cirurgia Torácica da SPPT

Acompanhem pelo site: www.sppt.org.br, newsletter ou na página do Facebook da SPPT: https://www.facebook.com/SocSPPT/. Esperamos que essas séries sejam úteis e construtivas para nossa prática clínica!

Eloara V. M. Ferreira A. S. Campos        &        Roberto Rodrigues Júnior Diretora de Divulgação da SPPT                       Presidente da SPPT 

Divulgação exclusiva da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia – SPPT