Avaliação hemodinâmica
O cateterismo cardíaco direito é o método padrão ouro para avaliar a presença ou ausência de hipertensão pulmonar, sendo fundamental, portanto, para o diagnóstico da doença. Adicionalmente, o cateterismo cardíaco direito fornece informações valiosas no seguimento dos pacientes com hipertensão pulmonar, avaliando de maneira objetiva a progressão da doença e a resposta ao tratamento clínico instituído. Trata-se de procedimento seguro quando realizado em centros experientes, onde os índices de complicações reportados são baixos.
O exame deve ser realizado ao repouso e em posição supina, preferencialmente em sala de hemodinâmica, com punção venosa guiada por ultrassonografia e progressão do cateter guiada por fluoroscopia (figuras 1 e 2 vídeo). O acesso venoso habitualmente utilizado é a veia jugular interna direita. Porém também é possível realizar o procedimento via veia braquial ou veia femoral. Recomenda-se a utilização do cateter de artéria pulmonar do tipo Swan-Ganz (figura 3 vídeo), o qual permite a obtenção direta do débito cardíaco pelo método de termodiluição, permitindo ainda estimar a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo sem a necessidade de acesso arterial, conforme descrito a seguir.
Uma vez inserido o cateter de artéria pulmonar no sistema venoso, o mesmo avançará pelo átrio direito, ventrículo direito e tronco da artéria pulmonar, com registro dos valores pressóricos em cada compartimento, até atingir a circulação pulmonar distal. Na circulação pulmonar distal, através da insuflação do balão terminal (cateter de Swan-Ganz), será obtida a pressão de oclusão da artéria pulmonar, que indiretamente avalia a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (link para vídeo educativo).
A avaliação das curvas pressóricas durante o procedimento deve ser realizada em polígrafo de hemodinâmica dedicado que permita registro e pós-processamento dos dados (figura 4 vídeo). É importante ainda assegurar o nivelamento adequado do sistema pressórico, assim como o correto posicionamento do cateter na circulação pulmonar.
O débito cárdico pode ser avaliado por dois diferentes métodos: termodiluição ou método de Fick. Atualmente, recomenda-se dar preferência ao método de termodiluição, por se tratar de medida direta do débito cardíaco. A correlação entre os dois métodos é satisfatória, exceção feita à pacientes com insuficiência tricúspide grave. Na suspeita ou sabida pré-existência de shunt intracardíaco, como no caso das cardiopatias congênitas não corrigidas, a utilização do método de Fick é obrigatória.
A partir da obtenção das medidas pressóricas e do débito cardíaco, podemos calcular a resistência pulmonar total, a resistência vascular pulmonar, a resistência vascular sistêmica, o gradiente transpulmonar, o gradiente diastólico pulmonar, a pressão de pulso, o volume sistólico, o índice de trabalho sistólico do ventrículo direito e a complacência vascular pulmonar, dentre outros parâmetros hemodinâmicos.
Em casos selecionados, pode-se realizar o teste de vasorreatividade pulmonar aguda com óxido nítrico. Atualmente, o teste é reservado aos casos de hipertensão arterial pulmonar idiopática, familiar e induzida por drogas e toxinas, e tem como objetivo identificar os pacientes com componente de vasoconstrição reversível.
Na suspeita de hipertensão pulmonar secundária a doença cardíaca esquerda com alta probabilidade clínica e/ou pressão de oclusão de artéria pulmonar no limite superior da normalidade, pode-se realizar prova de volume com solução salina ou cateterismo direito de exercício para o diagnóstico de hipertensão pulmonar venosa oculta.
A utilização do cateterismo cardíaco direito de exercício também pode ser considerado na avaliação complementar de casos onde existe fator de risco estabelecido para hipertensão arterial pulmonar, porém a pressão de artéria pulmonar média de repouso não atinge a faixa diagnóstica. Adicionalmente, pode-se considerar o cateterismo cardíaco direito de exercício em casos com hipertensão pulmonar ao repouso já estabelecida, onde objetiva-se quantificar a reserva vascular pulmonar e a reserva ventricular direita sob estresse.
O cateterismo cardíaco de exercício é realizado acoplando-se um cicloergômetro portátil à mesa de hemodinâmica (figura 5 vídeo). Após a realização da avaliação de repouso, o paciente realiza exercício supino no cicloergômetro acoplado seguindo um protocolo específico até seu limite máximo (vídeo do procedimento). Durante cada estágio de exercício é realizado o registro pressórico e de débito cardíaco, com posterior cálculo dos demais parâmetros hemodinâmicos, à espelho do cateterismo cardíaco de repouso. Recomenda-se a realização de pelo menos quatro estágios distintos de esforço para interpretação apropriada da resposta hemodinâmica pulmonar ao estresse. Atualmente, o cateterismo cardíaco direito de exercício é corroborado pelas sociedades médicas internacionais e seu uso é cada vez mais difundido no contexto da avaliação complementar da hipertensão pulmonar e da dispneia de etiologia desconhecida.
Rudolf K. F. Oliveira
Professor Visitante & Médico Responsável pela Avaliação Hemodinâmica de Repouso e de Exercício. Setores de Doenças da Circulação Pulmonar, Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício. Disciplina de Pneumologia, Departamento de Medicina. Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
Leitura recomendada:
1. Galiè N, Humbert M, Vachiery J, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonar hypertension. Eur Respir J 2015; 46: 903–75.
2. D`Alto M, Dimopoulos K, Coghlan JG, et al. Right heart catheterization for the diagnosis of pulmonary hypertension: controversies and practical issues. Heart Fail Clin. 2018;14:467-77.
3. Oliveira RK, Ferreira EV, Ramos RP, et al. Usefulness of pulmonary capillary wedge pressure as a correlate of left ventricular filling pressures in pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant. 2014;33:157-62.
4. Kovacs G, Herve P, Barbera JA, et al. An official European Respiratory Society statement: pulmonary haemodynamics during exercise. Eur Respir J 2017;50:1700578
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