Série 1: “Métodos Diagnósticos em Pneumologia” – Avaliação da Musculatura Respiratória

O comprometimento da musculatura ventilatória poder estar relacionado a diversas doenças pulmonares e extrapulmonares, entretanto, muitas vezes esquecido como possível etiologia da dispneia de difícil controle ou da falência de desmame ventilatório. Como consequência, os testes específicos de avaliação da força ins e expiratória não são solicitados. 

Em relação aos pacientes com doenças pulmonares, podemos enumerar diversos motivos para um eventual prejuízo nos músculos ventilatórios: alterações nos volumes pulmonares (principalmente a hiperinsuflação), inflamação sistêmica com acometimento dos músculos esqueléticos, maior stress oxidativo também sobre estes músculos, hipóxia, desuso (mais especificamente no uso de ventilação mecânica). Nas doenças extrapulmonares, o maior destaque são as neurodegenerativas, sendo o principal exemplo a esclerose lateral amiotrófica, que pode ter como consequência o óbito por falência ventilatória.

Os testes de força ventilatória, na sua grande maioria, são voluntário-dependente, também chamados de volitivos. Por este motivo, aumenta-se o risco do paciente ter um resultado com valor reduzido em função de não ter realizado o máximo esforço. Isto ocorre mais frequentemente com as medidas mais usuais, a pressão inspiratória máxima (PImax) e, mas principalmente, com a pressão expiratória máxima (PEmax) – (vídeo demonstrando as manobras). Outro problema nestas duas medidas é que o paciente deve ter uma boa prensa bocal, o que pode ser difícil para os pacientes neurológicos, por exemplo. Desta forma, outra medida de força inspiratória (Sniff Nasal Inspiratory Pressure – SNIP) foi desenvolvida com a utilização de um plug nasal, medindo-se a pressão gerada durante uma manobra brusca de fungar  (vídeo demonstrando as manobras). Além da utilidade de não necessitar da prensa bocal, o SNIP quando usado como medida complementar à medida da PImax aumenta a chance diagnóstica de fraqueza inspiratória.

Em relação à medida de força não volitiva, não dependente do esforço do paciente, ela pode ser realizada com o estímulo neural do respectivo músculo. Em outras palavras, a força diafragmática pode ser medida (normalmente pela pressão transdiafragmática ou eletromiografia) após a despolarização do nervo frênico, que pode ser feita por estímulo elétrico (agulha) ou magnético (bobina sobre a pele). Estas medidas ainda se restringem a determinados centros de pesquisa.

Por fim, a avaliação do diafragma ganhou muito destaque em paciente crítico sob ventilação mecânica. Vale ressaltar que, mesmo após poucas horas de ventilação mecânica, já se comprovou disfunção do diafragma na ausência de outros fatores, como descompensações infecciosas ou hemodinâmicas, sendo atribuída especificamente à ventilação mecânica (Ventilation-induceddiaphragm dysfucntion – VIDD). A principal hipótese é que este músculo fica em desuso e desenvolve atrofia com importantes repercussões clínicas, como maior tempo em ventilação mecânica, maior tempo de internação e maior mortalidade. Portanto, o diagnóstico precoce da disfunção diafragmática nesta população também tem grande relevância clínica. Como estes pacientes normalmente estão sob sedação, uma medida não volitiva é a mais adequada. A obtenção da pressão transdiafragmática (Pdi) com o estímulo magnético dos nervos frênicos é praticada nos centros mais especializados. Entretanto,  o que vem ganhando mais uso é a ultrassonografia de um dos hemidiafragmas, normalmente o direito (pela melhor janela), onde avaliamos: (1) sua mobilidade durante respirações tranquilas e profundas e (2) seu espessamento na capacidade residual funcional (CRF) e seu aumento quando avaliado na capacidade pulmonar total (CPT).

Concluindo, é fundamental considerarmos a fraqueza dos músculos ventilatórios em diversos dos nossos pacientes com doenças respiratórias e mesmo em outras doenças, assim como fazermos as avaliações mais adequadas para o diagnóstico mais precoce possível.

Dr. André Albuquerque 
Pneumologista e Responsável Laboratório de Função Pulmonar e Ergoespirometria Hospital Sírio-Libanês (HSL), Orientador Pós-Graduação HSL e Pneumologia-Incor, Docente Universidade 9 de Julho

REFERÊNCIAS: 
– ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 518-624
– Diagnostic methods to assess inspiratory and expiratory muscle strength. J Brasil Pneumol 2015; 41(2): 110-123
– The value of multiple tests of respiratory muscle strength. Thorax 2007; 62: 975-980
– Diaphragm motion studied by M-mode ultrasonography. Chest 2009; 135: 391-400

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