O grupo de trabalho da SPPT elaborou uma resposta à consulta pública da CONITEC para a 52ª consulta pública referente à inclusão de umeclidíneo ao PCDT de DPOC.

A Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT) reconhece a necessidade de um protocolo estruturado para o manejo clínico da DPOC. Louvamos o esforço do Ministério da Saúde e da CONITEC em revisar a literatura médica e sistematizar o atendimento dessa complexa patologia frente ao constante avanço no conhecimento específico da área. Lamentamos, entretanto, a falta de discussão do protocolo com as entidades médicas. A SPPT sempre se colocou a disposição para contribuir com a elaboração do protocolo. Nosso comitê científico tem tanto conhecimento quanto experiência para ajudar a aprimorar o cuidado com os portadores de DPOC.

Quando do lançamento do protocolo de 2013 a principal crítica foi a ausência de da incorporação de anticolinérgicos de longa duração (LAMA). Essa consulta pública visa corrigir essa lacuna e, nesse sentido, conta com nosso apoio. Atualmente estão disponíveis no Brasil o tiotropio, umeclidínio e o glicopirrónio.

Os LAMA também estão presentes em formulações associadas a beta-2 agonista de longa ação (LABA) conhecidas como associações LABA + LAMA. No Brasil temos disponíveis as associações umeclidínio + vilanterol, tiotrópio + olodaterol e glicopirrônio + indacaterol.

Na discussão e no relatório final da CONITEC foi exposto que a incorporação de associação LABA + LAMA seria mais custo efetiva. Considerando que existe evidência na literatura da superioridade da associação LABA + LAMA para DPOC sobre seus monocomponentes (1) e que a associação não mostra aumento de eventos adversos (2) julgamos que seria mais apropriada a incorporação de associação LABA + LAMA.

A justificativa da CONITEC para a incorporação de LABA isolado colocada no documento técnico foi: “Outro ponto de discussão foi sobre os dados de monitoramento que sugeriram que pacientes com regimes de dose separadas, ou com dose fixa combinada com dose separadas, apresentam risco menor de óbito em relação aos pacientes com regime de dose fixa combinada, com significância estatística.” Essa colocação não foi referenciada, não encontramos na literatura nenhum estudo que embase a colocação e, como foi colocado previamente, não existe diferença em relação à mortalidade e eventos adversos do uso de LABA+LAMA frente a seus monocomponentes. Sugerimos, portanto, a incorporação de associação LABA + LAMA ao PCDT de DPOC.

Nos últimos anos diversos novos medicamentos em diferentes dispositivos foram disponibilizados ao arsenal terapêutico da DPOC. O uso dos dispositivos requer a técnica inalatória apurada que é diferente para dispositivos de pó seco ou de névoa. Pacientes com dificuldade cognitiva ou psicomotora para coordenação entre acionamento e inalação tem restrições ao uso de dispositivos de névoa. Já pacientes com fluxo inspiratório reduzido apresentam incapacidade de vencer a resistência interna de dispositivos de pó seco o que acarreta em menor depósito pulmonar da medicação e baixa eficácia (3,4). Assim, sugerimos a incorporação de ao menos 2 formulações da LABA + LAMA ao protocolo. Uma em névoa (tiotrópio + olodaterol) e uma em pó seco (umeclidínio + vilanterol ou glicopirrônio + indacaterol)

Convém ponderar, também, que a incorporação de mais de uma formulação de LABA + LAMA ao protocolo como equivalentes terapêuticos daria maior competitividade e, portanto, possibilidade de preços mais acessíveis quando fossem realizados pregões para compra de medicamento pelos Estados.

Resumo do posicionamento da SPPT

1. Elaborar o PCDT de DPOC em parceria com a Sociedade de Pneumologia

2. Incorporação de LABA+LAMA ao invés do LAMA isolado

3. Incorporação de 1 formulação com pó seco e outra com névoa

Referências:

1. Rogliani P, Calzetta L, Braido F, et al. LABA/LAMA fixed-dose combinations in patients with COPD: a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:3115-3130. Published 2018 Oct 4. doi:10.2147/COPD.S170606

2. Oba Y, Sarva ST, Dias S Efficacy and safety of long-acting β-agonist/long-acting muscarinic antagonist combinations in COPD: a network meta-analysisThorax 2016;71:15-25.

3. Mahler DA. The role of inspiratory flow in selection and use of inhaled therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2020 Jan;161:105857. doi: 10.1016/j.rmed.2019.105857. Epub 2019 Dec 28. PMID: 32056720.

4. Arzu Ari & James B Fink (2020) Recent advances in aerosol devices for the delivery of inhaled medications, Expert Opinion on Drug Delivery, 17:2, 133-144, DOI: 10.1080/17425247.2020.1712356