Entidade sem fins lucrativos, de caráter científico e cultural, visa congregar médicos e profissionais.
Entrevista na TV Camara com a Dra. Marcia Telma Savioli
https://www.youtube.com/watch?v=bCf007RbElIEntrevista na TV Camara com a Dra. Marcia Telma Savioli, responsável pela subcomissão deTuberculose da SPPT, falando sobre “Tuberculose, prevenção e tratamento”
Série 2: Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica – Toracocentese
A toracocentese consiste na punção com agulha fina do espaço pleural, por via transparietal, realizada para a coleta de fluidos[1]. A principal indicação é “diagnóstica” (coleta de amostra do derrame pleural para exames) ou “alívio” (retirada de maior volume para melhora da mecânica ventilatória). Todavia, em boa parte dos procedimentos, esses dois objetivos se mesclam.
Trata-se de um procedimento bastante seguro, minimamente invasivo, realizado com anestésico local, muitas vezes na beira do leito.
Não existem contraindicações absolutas, contudo, em algumas condições, o risco vs benefício devem ser criteriosamente avaliadas. As mais frequentes são as alterações na coagulação, que devem ser corrigidas, assim como o uso de medicações anticoagulantes interrompido.
Contraindicações relativas são lesões cutâneas e o volume de derrame pleural inferior a 10 mm na radiografia de tórax em decúbito lateral. Se a punção for guiada por ultrassonografia, ela pode ser feita com segurança mesmo em pequenos acúmulos líquidos pleurais.
A ventilação mecânica não figura como contraindicação, mas atenção ao pneumotórax pós procedimento deve ser redobrada pelo risco de rápida progressão.
Apesar da toracocentese, na maioria dos casos, poder ser realizada com segurança após exame clínico criterioso somado a um exame de imagem (radiografia de tórax ou tomografia). Atualmente, é recomendado o uso do ultrassom para guiar o exame em tempo real sempre que possível, isto permite uma maior precisão na escolha do local de punção, além de avaliar sinais de loculação, estimar o volume de líquido (Figura 1) e, após o final do procedimento, avaliar volume residual e aparecimento de complicações, como pneumotórax. Em última análise, o uso do ultrassom durante a toracocentese resulta em procedimento mais efetivo e com menor probabilidade de complicações.[2]
A punção torácica é realizada geralmente com Jelco calibre 14G (Figura 2) ou 16G, todavia, alguns autores utilizam o cateter de acesso venoso central por ser mais longo ou cateteres comerciais próprios para a punção de tórax, entretanto, o custo pode ser uma limitação ao uso destes. Deve-se sempre procurar tangenciar a borda superior do arco costal para reduzir o risco de lesões de vasos intercostais.
O procedimento é realizado preferencialmente com o paciente sentado, com os braços apoiados para frente sobre um anteparo, por exemplo, uma mesa de Mayo com travesseiro (Figura 3). Para os pacientes em que este posicionamento não pode ser obtido sugere-se o decúbito lateral do lado do derrame ou semi-sentados no leito.
Devido ao risco de edema de reexpansão, os sistemas de pressão negativa – como os frascos a vácuo – quando utilizados, devem ser utilizados com cautela. Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar desconforto respiratório, dor torácica, tosse ou hipotensão. Sabe-se que retirada de volumes superiores a 1.500 ml de líquido por sessão aumenta o risco de edema pulmonar de reexpansão.
Uma observação importante é a correta separação do líquido pleural para analise, respeitando-se as normas do seu laboratório, por exemplo, álcool 70% para citologia oncótica.
As complicações mais frequentes são: pneumotórax (incidência entre 3% e 19%), hemotórax, reflexo vago-vagal, dor e tosse. Os primeiros ocorrem pela punção inadvertida do pulmão (pneumotórax) ou de vasos na parede (hemotórax) e são geralmente tratados com drenagem torácica fechada. Os últimos ocorrem com maior frequência ao final da toracocentese principalmente na retirada de volumes superiores a 1.500 ml. Outras complicações, menos frequentes, são: a infecção local, lacerações hepáticas ou esplênicas.[3]
A biópsia de pleura por agulha pode ser realizada por técnica semelhante à toracocentese, mas depende da disponibilidade de agulhas apropriadas. No Brasil, o modelo mais difundido é a agulha de COPE (Figura 4). Apesar de ter perdido terreno para biópsia de pleura por videotoracoscopia (devido a sua maior acurácia), a biópsia por agulha de COPE tem como principais indicações: na alta suspeita clínica para tuberculose e nos pacientes com derrames linfocíticos a esclarecer e com risco cirúrgico elevado.
Mesmo a literatura considerando controversa a utilização da radiografia de tórax após a toracocentese para avaliar a presença de complicações [4], recomendamos a sua realização rotineira como forma de aumentar a segurança no pós-procedimento garantindo o rápido tratamento de alguma complicação.
Alessandro Wasum Mariani
Cirurgião de Tórax – Professor Colaborador da Disciplina de Cirurgia Torácica FMUSP.
Vice-Presidente do Departamento de Cirurgia Torácica da SPPT
Luiz Tenório Siqueira
Coordenador da Radiologista Intervencionista da Rede D’Or – São Luiz.
Clinical Fellowship em radiologia intervencionista no Massachusetts General Hospital – Harvard University
Referências
1 – Sales R, Onishi R. Thoracentesis and pleural biopsy. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl 4:S170-3.
2 – Mercaldi CJ, Lanes SF. Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. Chest. 2013 Feb 1;143(2):532-538.
3 – Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH. Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax. 2015 Feb;70(2):127-32.
4 – Petersen WG, Zimmerman R. Limited utility of chest radiograph after thoracentesis. Chest 2000; 117:1038.
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Sugestão de Leitura
A Comissão de Circulação Pulmonar da SPPT apresentará mensalmente uma sugestão de leitura de um artigo de relevância da área feito por um especialista. Para estrear esta “Seção” convidamos o Professor Adjunto Dr. Hugo Hyung Bok Yoo, da Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.
Jaquelina Sonoe Ota-Arakaki
Coordenadora da SubComissão de Circulação Pulmonar
Management appropriateness and outcomes of patients with acute pulmonary embolism.
Jiménez D, Bikdeli B, Barrios D, Morillo R, Nieto R, Guerassimova I, Muriel A, Jara-Palomares L, Moores L, Tapson V, Yusen RD, Monreal M; RIETE investigators.
Eur Respir J. 2018 May 10;51(5). pii: 1800445. doi: 10.1183/13993003.00445-2018.
Um algoritmo contempla uma sequência lógica de instruções que direciona passo a passo de procedimentos para resolução de um problema. No caso de embolia pulmonar há diretrizes nacionais e internacionais que embasados em estudos relevantes da literatura sugerem as instruções mais plausíveis.
Apesar disso, em recente estudo, Jiménez e colaboradores demonstraram percentual importante de serviços, que por diversas razões não seguem as diretrizes propostas na rotina clínica diária. De forma surpreendente esta não adesão às diretrizes foi relacionada às indicações de anticoagulação, do uso de trombolíticos e de filtro de veia cava inferior. O não seguimento das recomendações de diretrizes no manejo de embolia pulmonar foi associado a maiores riscos de morte, de recorrência de tromboembolia venosa e de sangramento maior.
Embora no mundo real em que vivemos, nem sempre o algoritmo proposto é factível de ser seguido de forma fiel, as instituições e sociedades médicas envolvidas com essa doença devem-se alertar e concentrar os esforços para instituir estratégias que possam melhorar a adesão à melhor prática clínica.
Professor Adjunto Dr. Hugo Hyung Bok Yoo
Disciplina de PneumologiaFaculdade de Medicina de Botucatu-Unesp
Série 1: Métodos Diagnósticos em Pneumologia – ESPIROMETRIA
A espirometria é o teste de função pulmonar mais comum para avaliar a saúde dos seus pulmões, sendo útil para ajudar a diagnosticar e tratar várias doenças respiratórias. Neste exame, você enche seus pulmões com o máximo de ar que puder e depois sopra com força rapidamente em um aparelho chamado espirômetro. O espirômetro mede todo o ar que a pessoa consegue soprar por meio de uma variável chamada Capacidade Vital Forçada (CVF) e também a velocidade da saída do ar dos pulmões, especialmente no primeiro segundo do teste (VEF1: Volume Expiratório Forçado no 10 Segundo). O teste é indolor (sem injeções, picadas, comprimidos) e, geralmente, dura menos de 15 minutos. Se um medicamento é usado no teste, via de regra, é por via inalatória. Não é necessário jejum para a realização do exame.
Uma pessoa deve deve realizar uma espirometria se:
a) Sente falta de ar (por exemplo quando caminha rapidamente).
b) Tosse muito.
c) Se está preocupada com a saúde dos seus pulmões.
d) Se já está recebendo tratamento para uma doença pulmonar.
e) É fumante ou fumava (o cigarro frequentemente provoca, entre outros prejuízos para a saúde, a queda da função pulmonar).
f) Se trabalha em determinadas condições ambientais com maior potencial de causar doenças respiratórias.
Como é realizado o exame? O técnico em espirometria ou o seu médico pneumologista irá mostrar como soprar no espirômetro. Durante o exame é necessário utilizar um tubete descartável na boca e um clipe macio sobre o nariz para evitar que o ar vaze pelas narinas. Ao iniciar o teste, o paciente será orientado a inspirar profundamente no espirômetro e a seguir será solicitado a soprar com força no espirômetro (de forma similar a de apagar as velas de um bolo de aniversário), continuando a soprar até os seus pulmões estarem vazios, sendo que neste momento será orientado a parar. Em alguns exames, as manobras serão repetidas após alguns minutos da inalação de uma medicação broncodilatadora para verificar se há melhora da sua função pulmonar com o medicamento inalatório.
Entendendo os resultados. O pneumologista analisará os resultados, por meio de gráficos, para verificar como os pulmões estão funcionando e se apresentam valores dentro da faixa de referência para a população brasileira. Para cada pessoa existe uma gama de resultados que é considerada normal de acordo com a idade e altura. Em linhas gerais:
a) Se a quantidade de ar que o paciente consegue soprar durante o primeiro segundo é baixa, você pode ter um estreitamento das vias aéreas possivelmente devido a asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC, uma doença que engloba enfisema pulmonar e bronquite crônica).
b) Se está em uso de medicamentos para asma ou DPOC, a espirometria pode ser utilizada para verificar se o tratamento está sendo eficaz.
c) Se a quantidade de ar que o paciente consegue soprar durante toda a manobra respiratória, seja ela lenta ou forçada, estiver reduzida, existe a possibilidade da presença de doença restritiva associada como, por exemplo, doenças fibrosantes.
d) O teste também pode ser útil em outras condições clínicas (no caso de doenças cardíacas ou reumáticas, que podem comprometer os pulmões).
Além das principais indicações descritas, existem outras possibilidades diagnósticas e outros achados que podem ser interpretados durante a avaliação deste exame, por exemplo, avaliação pré-operatória de cirurgias abdominais ou torácicas, compressões intra ou extrapulmonares, comprometimento neurológico da musculatura ventilatória, entre outros.
Importante. Como em qualquer procedimento médico, é fundamental que o exame seja executado seguindo normas de máxima qualidade, uma vez que o resultado direcionará seu médico a um diagnóstico e decidir por um tratamento. O médico mais treinado para supervisionar e emitir os laudos de espirometria é um pneumologista com certificado emitido pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Portanto, solicite que seu exame seja efetivamente realizado e analisado por médicos especialistas que possuam estas competências.
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Esperamos que essas séries sejam úteis e construtivas para nossa prática clínica!
Dr. Roberto Rodrigues Junior
Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), com interesse na área de fisiologia respiratória e função pulmonar. Foi Coordenador do Departamento de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2008 a 2012). Atualmente é Professor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina do ABC e Presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (Biênio 2018/19).
Links de interesse:
3.https://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-function-initiative
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Série 1: “Métodos Diagnósticos em Pneumologia” – Volumes Pulmonares
A medida dos volumes pulmonares é um exame de função pulmonar complexo que permite ao pneumologista saber exatamente qual a capacidade pulmonar de um indivíduo e quais alterações são responsáveis pelos sintomas apresentados, como por exemplo, na avaliação da falta de ar (dispneia). A determinação destes parâmetros (Figura 1) complementa a espirometria e oferece informações essenciais para a caracterização das doenças pulmonares.
Como é realizado o exame?
Os volumes pulmonares podem ser avaliados através de três métodos funcionais:
1. Pletismografia de corpo inteiro
2. Wash Out (Lavagem) de nitrogênio e
3. Diluição dos gases inertes
Em indivíduos normais e pacientes com doenças restritivas, todos dão resultados semelhantes. Em pacientes com doenças obstrutivas, os dois últimos métodos podem subestimar significativamente os volumes obtidos por pletismografia. Do ponto de vista técnico, todos os métodos descritos medem a capacidade residual funcional (CRF). A esta medida soma-se a capacidade inspiratória (CI) e obtém-se a capacidade pulmonar total (CPT). O volume residual (VR) é obtido subtraindo a capacidade vital (CV) da CPT. Dos quatro volumes e das quatro capacidades pulmonares, três são essenciais pela sua importância fisiopatológica na avaliação funcional pulmonar: a CPT, a CRF e o VR. Igualmente, as relações VR/CPT e CRF/CPT tem importância diagnóstica. A CV é dependente das alterações ao nível do VR e da CPT.
A pletismografia de corpo inteiro é o método padrão-ouro de medida dos volumes pulmonares. De forma simplificada, o paciente senta-se em uma cabine hermeticamente fechada conectada a um bucal e arfa contra uma válvula fechada ao nível da CRF. O volume de gás torácico é calculado pela inclinação da curva de pressão-volume obtida pela compressão e descompressão do gás dentro do tórax durante a manobra. Comparado aos outros métodos, é um teste mais rápido, facilmente reprodutível e mais acurado. A principal desvantagem é o tamanho e o custo do equipamento.
Como entender os resultados?
Na prática, a medida dos volumes pulmonares é particularmente útil nas seguintes situações:
1. Confirmar a presença de um distúrbio ventilatório restritivo. Os distúrbios restritivos caracterizam-se por redução dos volumes pulmonares. A redução da CV na espirometria tem baixo valor preditivo positivo para diagnóstico de restrição. Nestes casos, a presença de CPT abaixo dos valores previstos é o único parâmetro com acurácia de 100% para o diagnóstico de restrição. O VR e a relação VR/CPT podem ser usados para identificar a causa da restrição. Nas doenças parenquimatosas (doenças intersticiais fibrosantes, por exemplo), o VR e a CPT estão proporcionalmente reduzidos e, portanto, a relação VR/CPT está normal; nas doenças da parede torácica (doenças neuromusculares, cifoescoliose, etc.), o VR está normal (pode estar aumentado nas doenças neuromusculares), a CPT encontra-se reduzida e, portanto, a relação VR/CPT está elevada.
2. Caracterizar a redução da capacidade vital. A CV representa o maior valor de ar mobilizado a partir de uma inspiração máxima. Compreende três volumes primários: volume corrente, volume de reserva inspiratória e volume de reserva expiratória e, em indivíduos normais, corresponde a 70-75% da CPT. A redução da CVF é um achado frequente nos exames de rotina e, pode ser decorrente de vários fatores: restrição, aprisionamento aéreo, obesidade, entre outros. Nestes casos, a medida dos volumes pulmonares é fundamental.
3. Avaliação complementar nos distúrbios obstrutivos. Nas doenças obstrutivas, principalmente na DPOC, pode haver aprisionamento aéreo (↑ VR) levando à hiperinsuflação (↑ CPT) e, consequentemente, dispneia e intolerância ao exercício. Além destes volumes absolutos, a utilização da relação entre eles tem significado prognóstico. Na DPOC, uma razão CI/CPT reduzida (<25%) é um marcador independente de mortalidade. Caso as medidas sejam realizadas após broncodilatador, pode-se avaliar a resposta através da redução do VR (> 0,40 L).
Os valores de referência sugeridos para comparação com os valores obtidos são os derivados de Crapo et al e Neder et al. Em indivíduos normais, o VR representa aproximadamente 25% da CPT e a CRF por volta de 40%. Os valores obtidos podem ser utilizados para classificação dos distúrbios como descrito na Tabela 1.
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Dr. Marcelo Macchione
Doutor em Pneumologia pela FMUSP, Professor de Pneumologia do Centro Universitário Padre Albino, Faculdade de Medicina de Catanduva. Responsável pela Subcomissão de Função Pulmonar da SPPT.
Links:
1. Series ‘‘ATS/ERS Task Force: Standardisation Of Lung Function Testing’’ https://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/pft3.pdf
2. Methods for Measuring Lung Volumes: Is There a Better One? https://www.karger.com/Article/Pdf/444418
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Série 1: Métodos Diagnósticos em Pneumologia – Difusão do Monóxido de Carbono (DLCO)
A medida da capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono (DLCO) é um exame que mede a habilidade do pulmão em transferir o monóxido de carbono do ar inspirado até os glóbulos vermelhos presentes nos capilares pulmonares. Trata-se de um exame de realização relativamente fácil quando comparado a outros testes de função pulmonar, como a espirometria forçada.
Esse exame apresenta muitas indicações, tanto para auxiliar no diagnóstico ou diagnóstico diferencial, quanto para seguimento de diferentes processos patológicos.
Quando solicitar o exame?
A DLCO é muito utilizada em doenças intersticiais pulmonares, tratando-se de um teste muito sensível nessas situações. Em relação aos distúrbios ventilatórios restritivos, a DLCO é útil para auxiliar no diagnóstico diferencial entre causas pulmonares, quando o valor é reduzido, e causas extrapulmonares, como na cifoescoliose, quando o exame costuma estar dentro dos limites de referência ou minimamente reduzido. Ela também está indicada nas doenças vasculares pulmonares, como no tromboembolismo pulmonar crônico, doença vascular pulmonar em doenças reumatológicas e vasculites, bem como na hipertensão arterial pulmonar idiopática (Figura 1). Além dessas situações, a DLCO pode ser utilizada para auxiliar a diferenciar a asma do enfisema (Figura 2). Na primeira, o resultado do exame costuma se encontrar normal ou elevado, enquanto no segundo, abaixo do limite inferior de referência. A DLCO encontra grande indicação na avaliação de risco cirúrgico nas ressecções pulmonares por neoplasias pulmonares. Ela é um preditor de complicações e de mortalidade no pós-operatório.
Recomendações técnicas:
Pacientes que realizarão o exame devem ter alguns cuidados:
1. Não fumar no dia do exame.
2. Não usar oxigênio 15 minutos antes e durante o exame. Obviamente, o exame não é realizado em pessoas que não podem ficar sem suplementação de oxigênio por esse período.
3. Repousar antes do exame
Aspectos técnicos importantes desse exame foram publicados recentemente pela ERS/ATS. Esse texto pode ser encontrado em: http://erj.ersjournals.com/content/49/1/1600016.
Finalmente, é bom ressaltar a importância dos valores de referência, que podem ser extremamente diferentes conforme os autores utilizados. Dessa forma, os laboratórios devem informar de onde foram obtidos esses valores, bem como os solicitantes devem observar essa informação.
Em resumo, a DLCO é um exame muito útil no contexto das doenças pulmonares, de execução relativamente fácil e que requer alguns cuidados em seu preparo e interpretação.
Dr. Meyer Izbicki
Pneumologista. Mestre em Pneumologia. Coordenador do Laboratório de Função Pulmonar da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM
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Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT
Sugestão de leitura
A Comissão de Circulação Pulmonar da SPPT apresentará mensalmente uma sugestão de leitura de um artigo de relevância da área feito por um especialista. Convidamos o Dr. Rudolf K. F. Oliveira, Professor Visitante & Médico Responsável pela Avaliação Hemodinâmica de Repouso e de Exercício. Setores de Doenças da Circulação Pulmonar, Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício. Disciplina de Pneumologia, Departamento de Medicina. Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. .
Jaquelina Sonoe Ota-Arakaki
Coordenadora da SubComissão de Circulação Pulmonar
ARTIGO COMENTADO
Weatherald J, Boucly A, Chemla D, Savale L, Peng M et al. Prognostic Value of Follow-up Hemodynamic Variables After Initial Management in Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation 2018;137(7):693-704.
Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029254
A estratificação de risco na hipertensão arterial pulmonar (HAP) deve ser realizada de forma multidimensional, ou seja, incluindo diferentes ferramentas de avaliação clínica, funcional, e de métodos diagnósticos complementares. Tal recomendação é válida tanto para a estratificação de risco no momento do diagnóstico, quanto para aquela realizada no seguimento da doença para avaliação da resposta terapêutica. Dentre as ferramentas recomendados para estratificação de risco na HAP, o cateterismo cardíaco direito se destaca por fornecer dados objetivos da reserva vascular pulmonar e da função ventricular direita. Entretanto, trata-se de método invasivo e que em muitos centros, não é de fácil acesso para avaliação seriada.
No presente estudo, Weatherald e colaboradores, avaliaram retrospectivamente 981 pacientes oriundos do Registro Frances de HAP entre 2006-2016 (763 dos quais realizaram ao menos dois cateterismos cardíacos direitos). O objetivo primário foi avaliar o valor prognóstico dos dados hemodinâmicos obtidos no cateterismo cardíaco direito realizado durante seguimento clínico. Os autores identificaram que a pressão de átrio direito e o volume sistólico indexado (mas não o índice cardíaco) obtidos na reavaliação foram preditores hemodinâmicos independentes de desfechos negativos na HAP, com melhor performance prognóstica para o volume sistólico indexado do ventrículo direito. Os dados apresentados, reforçam o papel central do cateterismo cardíaco direto também no seguimento dos pacientes com HAP e sugerem que o volume sistólico indexado seja considerado como alvo terapêutico adicional dentro do contexto da estratificação de risco multidimensional da HAP. Adicionalmente, este achado reforça o papel determinante da função ventricular direita na evolução da doença. Estudos futuros devem elucidar se o valor prognóstico do cateterismo cardíaco direito de reavaliação se sustenta de maneira independente frente a dados de função e volume do ventrículo direito obtidos por ressonância magnética cardíaca e frente a dados de performance de exercício máximo como índice indireto de função ventricular direita, ambos testes não invasivos e com potencial fisiopatológico para avaliação prognóstica (do ventrículo direito) na HAP.
Professor Dr. Rudolf K. F. Oliveira
Professor Visitante, Disciplina de Pneumologia, Unifesp/EPM
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Série 1: Métodos Diagnósticos em Pneumologia – Teste de Broncoprovocação
Definição
O teste de broncoprovocação consiste na aspiração de concentrações/doses crescentes (até o limite da concentração preconizada) de alguma substância broncoconstrictora (como metacolina, carbacol ou histamina), as quais atuam provocando o estreitamento dos brônquios em pessoas portadoras de hiperresponsividade brônquica (principalmente na asma). A escolha do agente broncoconstrictor depende da disponibilidade e/ou familiaridade do laboratório.
Indicações
O teste é indicado na investigação de falta de ar e tosse crônicas de causa inaparente, principalmente quando a suspeita clínica é asma.
Recomendações e contraindicações
O teste deve ser realizado por técnico(a)s em espirometria qualificado(a)s pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e sob supervisão médica. Os efeitos colaterais são raros e passageiros; eventualmente, pode ocorrer estreitamento mais grave dos brônquios.
A principal recomendação para o teste é a suspensão de medicações broncodilatadoras (geralmente, os laboratórios fornecem uma lista de tais substâncias e o momento para suspensão). Deve-se também evitar café (e derivados) e fumar no dia do teste.
É recomendado que o(a) técnico(a) avalie se o(a) paciente apresenta alguma contraindicação para a realização do teste de broncoprovocação, tais como: defeito ventilatório obstrutivo de grau moderado a acentuado na espirometria, infarto do coração nos últimos 3 meses, pressão descontrolada no dia do exame, infecção respiratória recente, uso de medicação para miastenia. Gravidez e amamentação são contraindicações relativas.
Como é feito o teste
Antes de iniciar a broncoprovocação é necessária a realização de uma espirometria de base, que será usada como referência (comparação) para as demais manobras (feitas após cada inalação da substância broncoconstrictora). A seguir, a Figura 1 orienta os passos do teste:
A queda do valor do VEF1 (volume expiratório forçado no 1° minuto da espirometria) ≥ 20% em qualquer momento do teste infere teste de broncoprovocação positivo e define a interrupção do exame.
A pessoa que apresenta teste positivo pode sentir falta de ar, tosse e aperto no peito ou apresentar chiado. Esses sintomas serão revertidos com a inalação de um broncodilatador, o qual irá relaxar a musculatura dos brônquios, deixando-os mais abertos para facilitar a passagem do ar. Antes de o(a) paciente ser liberado(a), será repetida a espirometria para avaliar se o valor do VEF1 já retornou à condição inicial.
A ausência de queda de 20% ou mais após completadas todas as inalações define o teste como negativo.
Vide o vídeo de um teste de broncoprovocação realizado no Laboratório de Função Pulmonar do Iamspe, cujo resultado está demonstrado na tabela e figuras a seguir:
Na tabela, vemos as medidas espirométricas, as quais se encontram dentro da faixa de normalidade (acima do limite inferior do previsto para a idade, sexo e estatura da pessoa avaliada).
Na figura 2, temos o gráfico das medidas do VEF1 após as inalações da substância broncoconstrictora. Neste caso, houve queda de 28,6% no VEF1 após a 2ª inalação do carbacol, definindo o teste como positivo.
Como interpretar o resultado do teste.
O teste de broncoprovocação serve para confirmar ou descartar a presença de hiperresponsividade brônquica. O teste geralmente é positivo em asmático(a)s, mas pode eventualmente ocorrer em outras doenças pulmonares ou na vigência de infecção das vias aéreas.
Embora seja raro, o teste de broncoprovocação pode ser negativo em asmático(a)s. Para evitar resultados falso-negativos, é muito importante que todas as recomendações pré-teste sejam cumpridas, principalmente a suspensão do uso de fármacos broncodilatadores.
Salientamos que a interpretação mais acurada do teste é feita pelo médico(a) que acompanha o(a) paciente em associação com as informações clínicas.
Sílvia Carla Sousa Rodrigues
Coordenadora do Laboratório de Função Pulmonar do Iamspe e do Alta Excelência Diagnóstica
Referência: Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, Culver BH; Bronchoprovocation Testing Task Force: Kai-Håkon Carlsen, Diamant Z, Gauvreau G, Hall GL, Hallstrand TS, Horvath I, de Jongh FHC, Joos G, Kaminsky DA, Laube BL, Leuppi JD, Sterk PJ. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J. 2017 May 1;49(5). pii:1601526. doi: 10.1183/13993003.01526-2016. Print 2017 May. PubMed PMID: 28461290.
O vídeo aqui demonstrado foi feito com a colaboração do(a)s colegas, aos quais expresso meus mais sinceros agradecimentos:
Flávia de Almeida Filardo Vianna, pneumologista do Iamspe, responsável pelo ambulatório de asma grave.
Paulo Miranda Cavalcante Neto, residente de Pneumologia do Iamspe.
Maria Lúcia V. O. Franco, técnica em espirometria do Iamspe, com certificado de capacitação outorgado pela SBPT.
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Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT
Série 1: “Métodos Diagnósticos em Pneumologia” – Avaliação da Musculatura Respiratória
O comprometimento da musculatura ventilatória poder estar relacionado a diversas doenças pulmonares e extrapulmonares, entretanto, muitas vezes esquecido como possível etiologia da dispneia de difícil controle ou da falência de desmame ventilatório. Como consequência, os testes específicos de avaliação da força ins e expiratória não são solicitados.
Em relação aos pacientes com doenças pulmonares, podemos enumerar diversos motivos para um eventual prejuízo nos músculos ventilatórios: alterações nos volumes pulmonares (principalmente a hiperinsuflação), inflamação sistêmica com acometimento dos músculos esqueléticos, maior stress oxidativo também sobre estes músculos, hipóxia, desuso (mais especificamente no uso de ventilação mecânica). Nas doenças extrapulmonares, o maior destaque são as neurodegenerativas, sendo o principal exemplo a esclerose lateral amiotrófica, que pode ter como consequência o óbito por falência ventilatória.
Os testes de força ventilatória, na sua grande maioria, são voluntário-dependente, também chamados de volitivos. Por este motivo, aumenta-se o risco do paciente ter um resultado com valor reduzido em função de não ter realizado o máximo esforço. Isto ocorre mais frequentemente com as medidas mais usuais, a pressão inspiratória máxima (PImax) e, mas principalmente, com a pressão expiratória máxima (PEmax) – (vídeo demonstrando as manobras). Outro problema nestas duas medidas é que o paciente deve ter uma boa prensa bocal, o que pode ser difícil para os pacientes neurológicos, por exemplo. Desta forma, outra medida de força inspiratória (Sniff Nasal Inspiratory Pressure – SNIP) foi desenvolvida com a utilização de um plug nasal, medindo-se a pressão gerada durante uma manobra brusca de fungar (vídeo demonstrando as manobras). Além da utilidade de não necessitar da prensa bocal, o SNIP quando usado como medida complementar à medida da PImax aumenta a chance diagnóstica de fraqueza inspiratória.
Em relação à medida de força não volitiva, não dependente do esforço do paciente, ela pode ser realizada com o estímulo neural do respectivo músculo. Em outras palavras, a força diafragmática pode ser medida (normalmente pela pressão transdiafragmática ou eletromiografia) após a despolarização do nervo frênico, que pode ser feita por estímulo elétrico (agulha) ou magnético (bobina sobre a pele). Estas medidas ainda se restringem a determinados centros de pesquisa.
Por fim, a avaliação do diafragma ganhou muito destaque em paciente crítico sob ventilação mecânica. Vale ressaltar que, mesmo após poucas horas de ventilação mecânica, já se comprovou disfunção do diafragma na ausência de outros fatores, como descompensações infecciosas ou hemodinâmicas, sendo atribuída especificamente à ventilação mecânica (Ventilation-induceddiaphragm dysfucntion – VIDD). A principal hipótese é que este músculo fica em desuso e desenvolve atrofia com importantes repercussões clínicas, como maior tempo em ventilação mecânica, maior tempo de internação e maior mortalidade. Portanto, o diagnóstico precoce da disfunção diafragmática nesta população também tem grande relevância clínica. Como estes pacientes normalmente estão sob sedação, uma medida não volitiva é a mais adequada. A obtenção da pressão transdiafragmática (Pdi) com o estímulo magnético dos nervos frênicos é praticada nos centros mais especializados. Entretanto, o que vem ganhando mais uso é a ultrassonografia de um dos hemidiafragmas, normalmente o direito (pela melhor janela), onde avaliamos: (1) sua mobilidade durante respirações tranquilas e profundas e (2) seu espessamento na capacidade residual funcional (CRF) e seu aumento quando avaliado na capacidade pulmonar total (CPT).
Concluindo, é fundamental considerarmos a fraqueza dos músculos ventilatórios em diversos dos nossos pacientes com doenças respiratórias e mesmo em outras doenças, assim como fazermos as avaliações mais adequadas para o diagnóstico mais precoce possível.
Dr. André Albuquerque
Pneumologista e Responsável Laboratório de Função Pulmonar e Ergoespirometria Hospital Sírio-Libanês (HSL), Orientador Pós-Graduação HSL e Pneumologia-Incor, Docente Universidade 9 de Julho
REFERÊNCIAS:
– ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 518-624
– Diagnostic methods to assess inspiratory and expiratory muscle strength. J Brasil Pneumol 2015; 41(2): 110-123
– The value of multiple tests of respiratory muscle strength. Thorax 2007; 62: 975-980
– Diaphragm motion studied by M-mode ultrasonography. Chest 2009; 135: 391-400
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