Avaliação hemodinâmica

O cateterismo cardíaco direito é o método padrão ouro para avaliar a presença ou ausência de hipertensão pulmonar, sendo fundamental, portanto, para o diagnóstico da doença. Adicionalmente, o cateterismo cardíaco direito fornece informações valiosas no seguimento dos pacientes com hipertensão pulmonar, avaliando de maneira objetiva a progressão da doença e a resposta ao tratamento clínico instituído. Trata-se de procedimento seguro quando realizado em centros experientes, onde os índices de complicações reportados são baixos.

O exame deve ser realizado ao repouso e em posição supina, preferencialmente em sala de hemodinâmica, com punção venosa guiada por ultrassonografia e progressão do cateter guiada por fluoroscopia (figuras 1 e 2 vídeo). O acesso venoso habitualmente utilizado é a veia jugular interna direita. Porém também é possível realizar o procedimento via veia braquial ou veia femoral. Recomenda-se a utilização do cateter de artéria pulmonar do tipo Swan-Ganz (figura 3 vídeo), o qual permite a obtenção direta do débito cardíaco pelo método de termodiluição, permitindo ainda estimar a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo sem a necessidade de acesso arterial, conforme descrito a seguir.

Uma vez inserido o cateter de artéria pulmonar no sistema venoso, o mesmo avançará pelo átrio direito, ventrículo direito e tronco da artéria pulmonar, com registro dos valores pressóricos em cada compartimento, até atingir a circulação pulmonar distal. Na circulação pulmonar distal, através da insuflação do balão terminal (cateter de Swan-Ganz), será obtida a pressão de oclusão da artéria pulmonar, que indiretamente avalia a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (link para vídeo educativo).

A avaliação das curvas pressóricas durante o procedimento deve ser realizada em polígrafo de hemodinâmica dedicado que permita registro e pós-processamento dos dados (figura 4 vídeo). É importante ainda assegurar o nivelamento adequado do sistema pressórico, assim como o correto posicionamento do cateter na circulação pulmonar. 

O débito cárdico pode ser avaliado por dois diferentes métodos: termodiluição ou método de Fick. Atualmente, recomenda-se dar preferência ao método de termodiluição, por se tratar de medida direta do débito cardíaco. A correlação entre os dois métodos é satisfatória, exceção feita à pacientes com insuficiência tricúspide grave.  Na suspeita ou sabida pré-existência de shunt intracardíaco, como no caso das cardiopatias congênitas não corrigidas, a utilização do método de Fick é obrigatória.

A partir da obtenção das medidas pressóricas e do débito cardíaco, podemos calcular a resistência pulmonar total, a resistência vascular pulmonar, a resistência vascular sistêmica, o gradiente transpulmonar, o gradiente diastólico pulmonar, a pressão de pulso, o volume sistólico, o índice de trabalho sistólico do ventrículo direito e a complacência vascular pulmonar, dentre outros parâmetros hemodinâmicos.

Em casos selecionados, pode-se realizar o teste de vasorreatividade pulmonar aguda com óxido nítrico. Atualmente, o teste é reservado aos casos de hipertensão arterial pulmonar idiopática, familiar e induzida por drogas e toxinas, e tem como objetivo identificar os pacientes com componente de vasoconstrição reversível. 

Na suspeita de hipertensão pulmonar secundária a doença cardíaca esquerda com alta probabilidade clínica e/ou pressão de oclusão de artéria pulmonar no limite superior da normalidade, pode-se realizar prova de volume com solução salina ou cateterismo direito de exercício para o diagnóstico de hipertensão pulmonar venosa oculta.

A utilização do cateterismo cardíaco direito de exercício também pode ser considerado na avaliação complementar de casos onde existe fator de risco estabelecido para hipertensão arterial pulmonar, porém a pressão de artéria pulmonar média de repouso não atinge a faixa diagnóstica. Adicionalmente, pode-se considerar o cateterismo cardíaco direito de exercício em casos com hipertensão pulmonar ao repouso já estabelecida, onde objetiva-se quantificar a reserva vascular pulmonar e a reserva ventricular direita sob estresse. 

O cateterismo cardíaco de exercício é realizado acoplando-se um cicloergômetro portátil à mesa de hemodinâmica (figura 5 vídeo). Após a realização da avaliação de repouso, o paciente realiza exercício supino no cicloergômetro acoplado seguindo um protocolo específico até seu limite máximo (vídeo do procedimento).  Durante cada estágio de exercício é realizado o registro pressórico e de débito cardíaco, com posterior cálculo dos demais parâmetros hemodinâmicos, à espelho do cateterismo cardíaco de repouso. Recomenda-se a realização de pelo menos quatro estágios distintos de esforço para interpretação apropriada da resposta hemodinâmica pulmonar ao estresse. Atualmente, o cateterismo cardíaco direito de exercício é corroborado pelas sociedades médicas internacionais e seu uso é cada vez mais difundido no contexto da avaliação complementar da hipertensão pulmonar e da dispneia de etiologia desconhecida.

Rudolf K. F. Oliveira
Professor Visitante & Médico Responsável pela Avaliação Hemodinâmica de Repouso e de Exercício. Setores de Doenças da Circulação Pulmonar, Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício. Disciplina de Pneumologia, Departamento de Medicina. Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

Leitura recomendada:

1. Galiè N, Humbert M, Vachiery J, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonar hypertension. Eur Respir J 2015; 46: 903–75.
2. D`Alto M, Dimopoulos K, Coghlan JG, et al. Right heart catheterization for the diagnosis of pulmonary hypertension: controversies and practical issues. Heart Fail Clin. 2018;14:467-77.
3. Oliveira RK, Ferreira EV, Ramos RP, et al. Usefulness of pulmonary capillary wedge pressure as a correlate of left ventricular filling pressures in pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant. 2014;33:157-62.
4. Kovacs G, Herve P, Barbera JA, et al. An official European Respiratory Society statement: pulmonary haemodynamics during exercise. Eur Respir J 2017;50:1700578

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Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT

As doenças pulmonares crônicas são progressivas e levam a comprometimentos extrapulmonares que contribuem para a morbidade e mortalidade nessa população. Embora fazendo uso da máxima terapêutica medicamentosa (broncodilatadores, corticosteroides, oxigenoterapia, etc), os doentes pulmonares crônicos continuam queixando-se de sintomas debilitantes como a dispneia e fadiga. Neste contexto, a reabilitação pulmonar é a terapia não farmacológica que traz benefícios substanciais e, portanto, tem sido considerada mandatória no manejo desses indivíduos.

O programa de reabilitação pulmonar é composto de treinamento físico, intervenções nutricionais, sessões educacionais e suporte psicológico, ambas voltadas para o auto manejo e mudança de comportamento. Por isso, a necessidade de uma equipe composta por diversos profissionais da área da saúde. Dentre esses componentes, o treinamento aeróbio (endurance) constitui a principal estratégia para melhorar a tolerância ao esforço. É comumente realizado em esteira ou bicicleta ergométrica, de três a cinco vezes por semana, por 20 a 60 minutos, a uma intensidade acima de 60% da taxa máxima de trabalho. O treinamento aeróbio de alta intensidade é recomendado, pois determina maiores benefícios fisiológicos quando comparado ao de baixa intensidade.

O treinamento de força tem sido adicionado ao treinamento aeróbio, pois é específico para determinar aumento de massa e força musculares, as quais estão relacionadas à sobrevida, ao uso de serviços de saúde e à capacidade de exercício em pneumopatas. Geralmente são realizadas uma a três séries, de 8 a 12 repetições, com carga de 50 a 85% da força máxima para cada agrupamento muscular (membros superiores e inferiores), de duas a três vezes na semana. O treinamento específico da musculatura respiratória torna-se interessante para aqueles sujeitos que apresentam fraqueza muscular respiratória (pressão inspiratória máxima -60 cmH2O). Entretanto, os resultados têm sido conflitantes em termos de melhora da capacidade funcional, dispneia e qualidade de vida. Neste sentido, não há evidências que justifiquem o seu uso rotineiro na reabilitação pulmonar, devendo ser avaliado em cada caso.

O programa educacional, voltado para o auto manejo da doença, em combinação com o suporte psicológico, englobando intervenções comportamentais, são importantes para a manutenção dos benefícios e para que o indivíduo se conscientize da importância de reduzir o comportamento sedentário e se manter fisicamente ativo mesmo após o término do programa. 

Mediante a pouca disponibilidade de centros de reabilitação pulmonar e as barreiras que impedem o indivíduo de frequentar e/ou finalizar o programa, a reabilitação domiciliar é uma opção e tem apresentando resultados similares à reabilitação ambulatorial quanto à redução da dispneia, ao aumento da capacidade de exercício e à melhora da qualidade de vida (12, 13).

A reabilitação pulmonar deve ser incorporada como uma das intervenções a serem indicadas para o tratamento de indivíduos com doença pulmonar crônica. Sem dúvida, o treinamento físico (aeróbio e resistido) é um dos componentes essenciais para o programa de reabilitação. Há evidências, baseadas em meta-análises, demonstrando aumento da capacidade funcional, redução da dispneia e melhora da qualidade de vida na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose cística, hipertensão pulmonar e doença pulmonar intersticial. Além disso, na DPOC e bronquiectasia, também tem sido relatada diminuição na frequência de exacerbações e, consequentemente, no número de internações e procura por serviços de saúde.
Simone Dal Corso 
Fisioterapeuta. Doutora e Pós-doutora pela Universidade Federal de São Paulo. Professora do Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho, São Paulo.

José Carlos Rodrigues Junior
Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Mestre em Ciências da Reabilitação -Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP

Referências
Beaumont M, Forget P, Couturaud F, Reychler G. Effects of inspiratory muscle training in COPD patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Respir J 2018; 12:2178-2188.
Liao WH, Chen JW, Chen X, et al. Impact of resistance training in subjects with COPD: A systematic review and meta-analysis. Respir Care 2015;60:1130–45.
Liu XL, Tan JY, Wang T, et al. Effectiveness of home-based pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Rehabil Nurs. 2014;39(1):36–59. 
Spruit MA, Singh JS, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An  Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188:e13–e64.

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Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT

O teste de exercício cardiopulmonar (TECP) ou ergoespirometria é um teste reprodutível, limitado por sintomas e de maior complexidade do que o teste ergométrico. Pode ser realizado em esteira rolante ou cicloergômetro (bicicleta) na maior parte dos laboratórios de fisiologia do exercício. Para atletas podem ser feitas variações conforme a modalidade, utilizando-se aparelhos portáteis em algumas situações. O protocolo utilizado é em rampa, incremental, com duração de 7-12 min, para obtenção de um teste máximo e compreensão da interação entre os sistemas cardiocirculatório, ventilatório e muscular. Testes de carga constante também podem ser realizados após um teste incremental máximo, principalmente para avaliação pós-intervenção.

As principais indicações deste exame são para avaliação de:

• Dispneia (falta de ar ou cansaço) aos esforços ou de sintomas desproporcionais em relação à doença de base;
• Gravidade e prognóstico, especialmente nas doenças respiratórias e cardiovasculares;
• Pré-operatório, como nas cirurgias de tórax para ressecção pulmonar ou cirurgias de grande porte, como abdominais;
• Pré-transplante cardíaco (no transplante pulmonar seu papel ainda não está definido);
• Pré e pós-reabilitação cardíaca ou pulmonar, para determinação do treinamento e avaliação da melhora durante e após o programa de reabilitação;
• Para atletas e esportistas, na prescrição do treinamento e acompanhamento do desempenho, além de avaliação de risco cardiovascular;
• Avaliação pós-intervenção medicamentosa;
• Diagnóstico de broncoespasmo induzido pelo exercício.

Os dados mais utilizados do teste são:

• O consumo máximo de oxigênio (V’O2max)
• Determinação dos limiares, chamados por exemplo de limiar I (ou limiar de lactato ou limiar anaeróbico) e limiar II (ou ponto de compensação respiratório);
• Entretanto, além do V’O2max e dos limiares, outras variáveis devem ser analisadas:
• Respostas cardiovasculares: observar o comportamento da pressão arterial, da frequência cardíaca em relação a demanda metabólica, do pulso O2 (que indiretamente reflete o volume sistólico) e da relação entre o V’O2-carga; é fundamental a avaliação eletrocardiográfica contínua para avaliar resposta isquêmica ou arritmias;
• Respostas ventilatórias e de trocas gasosas: avaliar a reserva ventilatória (sendo necessário uma espirometria ou medida da ventilação voluntária máxima antes do teste), medida da capacidade inspiratória, resposta da ventilação minuto para produção de dióxido de carbono (CO2), pressão expiratória final de CO2 e saturação periférica de O2;
• Importante avaliar a sensação de desconforto respiratório ou muscular durante o exercício e entender qual foi o principal sintoma limitante, avaliado pela escala de Borg, ou outros sintomas, como pré-síncope (tontura) ou angina (dor no peito).
• Pode ser acrescentado a coleta de gasometria arterial (ou de sangue arterializado de lobo de orelha) para avaliação de trocas gasosas ou dosagem de lactato durante o exercício;

Em relação à segurança do teste, o risco de complicações é baixo, desde que alguns cuidados sejam tomados:

Avaliar antes de iniciar o teste (maior risco para o exame e considerar suspensão do mesmo)

• Hipoxemia – SpO2 < 88%
• Hipertensão arterial sistêmica PAS > 160 mmHg ou PAD > 100 mmHg
• Síncope recente (nos últimos 30 dias)
• Arritmia não controlada

Durante o teste (critérios para interrupção do exame):

• Dessaturação significativa durante o exame (SpO2 < 80%)
• Hipertensão arterial sistêmica PAS > 230 mmHg ou PAD > 130 mmHg
• Redução da PAS em mais de 10mmHg em relação a medida anterior
• Sinais de baixo débito cardíaco ou alteração de perfusão
• Surgimento de taquiarritmias ou novo bloqueio de ramo esquerdo
• Angina de intensidade moderada a intensa durante o exercício

O laboratório de ergoespirometria é estruturado com os seguintes equipamentos:

• Carro metabólico acoplado a um monitor para eletrocardiograma contínuo
• Pelo menos um ergômetro (bicicleta e/ou esteira)
• Oxímetro de pulso
• Esfigmomanômetro (automático ou manual)

A equipe é composta de pelo menos um médico e um técnico, ambos experientes na realização do exame e em suporte avançado de vida. O laudo, em geral, é realizado pelo médico examinador, sendo fundamental sua formação em fisiologia do exercício.

Eloara Vieira Machado Ferreira Álvares da Silva Campos
Pneumologista. Professora Adjunta & Supervisora do Programa de Residência Médica em Pneumologia. Setores de Circulação Pulmonar e Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE), Disciplina de Pneumologia, Unifesp/EPM. Médica do Laboratório de Função Pulmonar Avançada e Ergoespirometria, Medicina Diagnóstica, Hospital Sírio Libanês.

Referências bibliográficas:
1. ERS Monograph 2018, Clinical Exercise Testing.Edited by Paolo Palange, PierantonioLaveneziana, J. Alberto Neder and Susan A. Ward. Book | Published in 2018 DOI: 10.1183/2312508X.erm8018. ISBN (electronic): 978-1-84984-096-5
2. Mont L, Pelliccia A, Sharma S, et al. Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE. Eur Prev J Cardiol 2017:24:41-69 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27815537/i=1&from=mont%20l%20and%20pre%20participation
3. Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, et al.Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet 2018; 391: 2631–40

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Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT

A toracocentese consiste na punção com agulha fina do espaço pleural, por via transparietal, realizada para a coleta de fluidos[1]. A principal indicação é “diagnóstica” (coleta de amostra do derrame pleural para exames) ou “alívio” (retirada de maior volume para melhora da mecânica ventilatória). Todavia, em boa parte dos procedimentos, esses dois objetivos se mesclam.

Trata-se de um procedimento bastante seguro, minimamente invasivo, realizado com anestésico local, muitas vezes na beira do leito.

Não existem contraindicações absolutas, contudo, em algumas condições, o risco vs benefício devem ser criteriosamente avaliadas.  As mais frequentes são as alterações na coagulação, que devem ser corrigidas, assim como o uso de medicações anticoagulantes interrompido.

Contraindicações relativas são lesões cutâneas e o volume de derrame pleural inferior a 10 mm na radiografia de tórax em decúbito lateral. Se a punção for guiada por ultrassonografia, ela pode ser feita com segurança mesmo em pequenos acúmulos líquidos pleurais.

A ventilação mecânica não figura como contraindicação, mas atenção ao pneumotórax pós procedimento deve ser redobrada pelo risco de rápida progressão.

Apesar da toracocentese, na maioria dos casos, poder ser realizada com segurança após exame clínico criterioso somado a um exame de imagem (radiografia de tórax ou tomografia). Atualmente, é recomendado o uso do ultrassom para guiar o exame em tempo real sempre que possível, isto permite uma maior precisão na escolha do local de punção, além de avaliar sinais de loculação, estimar o volume de líquido (Figura 1) e, após o final do procedimento, avaliar volume residual e aparecimento de complicações, como pneumotórax. Em última análise, o uso do ultrassom durante a toracocentese resulta em procedimento mais efetivo e com menor probabilidade de complicações.[2]

A punção torácica é realizada geralmente com Jelco calibre 14G (Figura 2) ou 16G, todavia, alguns autores utilizam o cateter de acesso venoso central por ser mais longo ou cateteres comerciais próprios para a punção de tórax, entretanto, o custo pode ser uma limitação ao uso destes.  Deve-se sempre procurar tangenciar a borda superior do arco costal para reduzir o risco de lesões de vasos intercostais.

O procedimento é realizado preferencialmente com o paciente sentado, com os braços apoiados para frente sobre um anteparo, por exemplo, uma mesa de Mayo com travesseiro (Figura 3). Para os pacientes em que este posicionamento não pode ser obtido sugere-se o decúbito lateral do lado do derrame ou semi-sentados no leito.

Devido ao risco de edema de reexpansão, os sistemas de pressão negativa – como os frascos a vácuo – quando utilizados, devem ser utilizados com cautela. Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar desconforto respiratório, dor torácica, tosse ou hipotensão. Sabe-se que retirada de volumes superiores a 1.500 ml de líquido por sessão aumenta o risco de edema pulmonar de reexpansão.

Uma observação importante é a correta separação do líquido pleural para analise, respeitando-se as normas do seu laboratório, por exemplo, álcool 70% para citologia oncótica. 

As complicações mais frequentes são: pneumotórax (incidência entre 3% e 19%), hemotórax, reflexo vago-vagal, dor e tosse.  Os primeiros ocorrem pela punção inadvertida do pulmão (pneumotórax) ou de vasos na parede (hemotórax) e são geralmente tratados com drenagem torácica fechada. Os últimos ocorrem com maior frequência ao final da toracocentese principalmente na retirada de volumes superiores a 1.500 ml. Outras complicações, menos frequentes, são: a infecção local, lacerações hepáticas ou esplênicas.[3]

A biópsia de pleura por agulha pode ser realizada por técnica semelhante à toracocentese, mas depende da disponibilidade de agulhas apropriadas. No Brasil, o modelo mais difundido é a agulha de COPE (Figura 4). Apesar de ter perdido terreno para biópsia de pleura por videotoracoscopia (devido a sua maior acurácia), a biópsia por agulha de COPE tem como principais indicações: na alta suspeita  clínica para tuberculose e nos pacientes com derrames linfocíticos a esclarecer e com risco cirúrgico elevado.

Mesmo a literatura considerando controversa a utilização da radiografia de tórax  após a toracocentese para avaliar a presença de complicações [4], recomendamos  a sua realização rotineira como forma de aumentar a segurança no pós-procedimento garantindo o rápido tratamento de alguma complicação.

Alessandro Wasum Mariani
Cirurgião de Tórax – Professor Colaborador da Disciplina de Cirurgia Torácica FMUSP.
Vice-Presidente do Departamento de Cirurgia Torácica da SPPT

Luiz Tenório Siqueira
Coordenador da Radiologista Intervencionista da Rede D’Or – São Luiz. 
Clinical Fellowship em radiologia intervencionista no Massachusetts General Hospital – Harvard University


Referências 
1 – Sales R, Onishi R. Thoracentesis and pleural biopsy. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl 4:S170-3.
2 – Mercaldi CJ, Lanes SF. Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. Chest. 2013 Feb 1;143(2):532-538.
3 – Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH. Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax. 2015 Feb;70(2):127-32. 
4 – Petersen WG, Zimmerman R. Limited utility of chest radiograph after thoracentesis. Chest 2000; 117:1038.

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Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT

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