A toracocentese consiste na punção com agulha fina do espaço pleural, por via transparietal, realizada para a coleta de fluidos[1]. A principal indicação é “diagnóstica” (coleta de amostra do derrame pleural para exames) ou “alívio” (retirada de maior volume para melhora da mecânica ventilatória). Todavia, em boa parte dos procedimentos, esses dois objetivos se mesclam.

Trata-se de um procedimento bastante seguro, minimamente invasivo, realizado com anestésico local, muitas vezes na beira do leito.

Não existem contraindicações absolutas, contudo, em algumas condições, o risco vs benefício devem ser criteriosamente avaliadas. As mais frequentes são as alterações na coagulação, que devem ser corrigidas, assim como o uso de medicações anticoagulantes interrompido.

Contraindicações relativas são lesões cutâneas e o volume de derrame pleural inferior a 10 mm na radiografia de tórax em decúbito lateral. Se a punção for guiada por ultrassonografia, ela pode ser feita com segurança mesmo em pequenos acúmulos líquidos pleurais.

A ventilação mecânica não figura como contraindicação, mas atenção ao pneumotórax pós procedimento deve ser redobrada pelo risco de rápida progressão.

Apesar da toracocentese, na maioria dos casos, poder ser realizada com segurança após exame clínico criterioso somado a um exame de imagem (radiografia de tórax ou tomografia). Atualmente, é recomendado o uso do ultrassom para guiar o exame em tempo real sempre que possível, isto permite uma maior precisão na escolha do local de punção, além de avaliar sinais de loculação, estimar o volume de líquido (Figura 1) e, após o final do procedimento, avaliar volume residual e aparecimento de complicações, como pneumotórax. Em última análise, o uso do ultrassom durante a toracocentese resulta em procedimento mais efetivo e com menor probabilidade de complicações.[2]

A punção torácica é realizada geralmente com Jelco calibre 14G (Figura 2) ou 16G, todavia, alguns autores utilizam o cateter de acesso venoso central por ser mais longo ou cateteres comerciais próprios para a punção de tórax, entretanto, o custo pode ser uma limitação ao uso destes. Deve-se sempre procurar tangenciar a borda superior do arco costal para reduzir o risco de lesões de vasos intercostais.

O procedimento é realizado preferencialmente com o paciente sentado, com os braços apoiados para frente sobre um anteparo, por exemplo, uma mesa de Mayo com travesseiro (Figura 3). Para os pacientes em que este posicionamento não pode ser obtido sugere-se o decúbito lateral do lado do derrame ou semi-sentados no leito.

Devido ao risco de edema de reexpansão, os sistemas de pressão negativa – como os frascos a vácuo – quando utilizados, devem ser utilizados com cautela. Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar desconforto respiratório, dor torácica, tosse ou hipotensão. Sabe-se que retirada de volumes superiores a 1.500 ml de líquido por sessão aumenta o risco de edema pulmonar de reexpansão.

Uma observação importante é a correta separação do líquido pleural para analise, respeitando-se as normas do seu laboratório, por exemplo, álcool 70% para citologia oncótica.

As complicações mais frequentes são: pneumotórax (incidência entre 3% e 19%), hemotórax, reflexo vago-vagal, dor e tosse. Os primeiros ocorrem pela punção inadvertida do pulmão (pneumotórax) ou de vasos na parede (hemotórax) e são geralmente tratados com drenagem torácica fechada. Os últimos ocorrem com maior frequência ao final da toracocentese principalmente na retirada de volumes superiores a 1.500 ml. Outras complicações, menos frequentes, são: a infecção local, lacerações hepáticas ou esplênicas.[3]

A biópsia de pleura por agulha pode ser realizada por técnica semelhante à toracocentese, mas depende da disponibilidade de agulhas apropriadas. No Brasil, o modelo mais difundido é a agulha de COPE (Figura 4). Apesar de ter perdido terreno para biópsia de pleura por videotoracoscopia (devido a sua maior acurácia), a biópsia por agulha de COPE tem como principais indicações: na alta suspeita clínica para tuberculose e nos pacientes com derrames linfocíticos a esclarecer e com risco cirúrgico elevado.

Mesmo a literatura considerando controversa a utilização da radiografia de tórax após a toracocentese para avaliar a presença de complicações [4], recomendamos a sua realização rotineira como forma de aumentar a segurança no pós-procedimento garantindo o rápido tratamento de alguma complicação.

Alessandro Wasum Mariani
Cirurgião de Tórax – Professor Colaborador da Disciplina de Cirurgia Torácica FMUSP.
Vice-Presidente do Departamento de Cirurgia Torácica da SPPT

Luiz Tenório Siqueira
Coordenador da Radiologista Intervencionista da Rede D’Or – São Luiz.
Clinical Fellowship em radiologia intervencionista no Massachusetts General Hospital – Harvard University

Referências
1 – Sales R, Onishi R. Thoracentesis and pleural biopsy. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl 4:S170-3.
2 – Mercaldi CJ, Lanes SF. Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. Chest. 2013 Feb 1;143(2):532-538.
3 – Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH. Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax. 2015 Feb;70(2):127-32.
4 – Petersen WG, Zimmerman R. Limited utility of chest radiograph after thoracentesis. Chest 2000; 117:1038.

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Divulgação exclusiva da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia – SPPT

Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT

A espirometria é o teste de função pulmonar mais comum para avaliar a saúde dos seus pulmões, sendo útil para ajudar a diagnosticar e tratar várias doenças respiratórias. Neste exame, você enche seus pulmões com o máximo de ar que puder e depois sopra com força rapidamente em um aparelho chamado espirômetro. O  espirômetro mede todo o ar que a pessoa consegue soprar por meio de uma variável chamada Capacidade Vital Forçada (CVF) e também a velocidade da saída do ar dos pulmões, especialmente no primeiro segundo do teste (VEF1: Volume Expiratório Forçado no 10 Segundo). O teste é indolor (sem injeções, picadas, comprimidos) e, geralmente, dura menos de 15 minutos. Se um medicamento é usado no teste, via de  regra, é por via inalatória. Não é necessário jejum para a realização do exame. 

Uma pessoa deve deve realizar uma espirometria se: 

a) Sente falta de ar (por exemplo quando caminha rapidamente).

b) Tosse muito.

c) Se está preocupada com a saúde dos seus pulmões.

d) Se já está recebendo tratamento para uma doença pulmonar.

e) É fumante ou fumava (o cigarro frequentemente provoca, entre outros prejuízos para a saúde, a queda da função pulmonar).

f) Se trabalha em determinadas condições ambientais com maior potencial de causar doenças respiratórias.

Como é realizado o exame? O técnico em espirometria ou o seu médico pneumologista irá mostrar como soprar no espirômetro. Durante o exame é necessário utilizar um tubete descartável na boca e um clipe macio sobre o nariz para evitar que o ar vaze pelas narinas. Ao iniciar o teste, o paciente será orientado a inspirar profundamente no espirômetro e a seguir será solicitado a soprar com força no espirômetro (de forma similar a de apagar as velas de um bolo de aniversário), continuando a soprar até os seus pulmões estarem vazios, sendo que neste momento será orientado a parar. Em alguns exames, as manobras serão repetidas após alguns minutos da inalação de uma medicação broncodilatadora para verificar se há melhora da sua função pulmonar com  o medicamento inalatório.

Entendendo os resultados. O pneumologista analisará os resultados, por meio de gráficos, para verificar como os pulmões estão funcionando e se apresentam valores dentro da faixa de referência para a população brasileira. Para cada pessoa existe uma gama de resultados que é considerada normal de acordo com a idade e altura. Em linhas gerais:

a) Se a quantidade de ar que o paciente consegue soprar durante o primeiro segundo é baixa, você pode ter um estreitamento das vias aéreas possivelmente devido a asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC, uma doença que engloba enfisema pulmonar e bronquite crônica).

b) Se está em uso de medicamentos para asma ou DPOC, a espirometria pode ser utilizada para verificar se o tratamento está sendo eficaz. 

c) Se a quantidade de ar que o paciente consegue soprar durante toda a manobra respiratória, seja ela lenta ou forçada, estiver reduzida, existe a possibilidade da presença de doença restritiva associada como, por exemplo, doenças fibrosantes.

d) O teste também pode ser útil em outras condições clínicas (no caso de doenças cardíacas ou reumáticas, que podem comprometer os pulmões).

Além das principais indicações descritas, existem outras possibilidades diagnósticas e outros achados que podem ser interpretados durante a avaliação deste exame, por exemplo, avaliação pré-operatória de cirurgias abdominais ou torácicas, compressões intra ou extrapulmonares, comprometimento neurológico da musculatura ventilatória, entre outros.

Importante. Como em qualquer procedimento médico, é fundamental que o exame seja executado seguindo normas de máxima qualidade, uma vez que o resultado direcionará seu médico a um diagnóstico e decidir por um tratamento. O médico mais treinado para supervisionar e emitir os laudos de espirometria é um pneumologista com certificado emitido pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Portanto, solicite que seu exame  seja efetivamente realizado e analisado por médicos especialistas que possuam estas competências. 

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Esperamos que essas séries sejam úteis e construtivas para nossa prática clínica!

Dr. Roberto Rodrigues Junior
Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), com interesse na área de fisiologia respiratória e função pulmonar. Foi Coordenador do Departamento de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2008 a 2012). Atualmente é Professor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina do ABC e Presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (Biênio 2018/19). 

Links de interesse:

1.https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/portuguese/pulmonary-function-testing-children.pdf

2.www.healthylungsforlife.org

3.https://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-function-initiative

4.http://www.europeanlung.org/assets/files/en/publications/spirometry-en.pdf?utm_source=ERS+newsletter&utm_campaign=324971c28e-ERS_Newsletter_34_COPY_01&utm_medium=email&utm_term=0_372fc3467c-324971c28e-62672461

5.https://cdn0.scrvt.com/08ab3606b0b7a8ea53fd0b40b1c44f86/ba5477f898117ae3/9739bd740b3c/Getting-ready-for-spirometry.pdf

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Dra. Eloara Campos – Diretora de Divulgação da SPPT